Próba perfuzji ukierunkowanej na cel w kardiochirurgii (GIFT)

2. Projekt badania Wieloośrodkowe, międzynarodowe, prospektywne, randomizowane i kontrolowane badanie. Populacja pacjentów

1. Kryteria włączenia: Dorośli (> 18 lat) pacjenci poddawani operacjom serca z użyciem CPB.

   Przewidywany czas trwania CPB > 90 minut.

2. Kryteria wykluczenia: ciężka przewlekła niewydolność nerek (dializa lub stężenie kreatyniny w surowicy > 3,0 mg/dl); procedura pilna (wymaga natychmiastowej operacji); niedokrwistość umiarkowanie ciężka (przedoperacyjna HCT < 32%); oczekiwany nadir temperatury CPB < 32 °C.
3. Kryteria wycofania (po randomizacji): Konieczność transfuzji krwi allogenicznej przed CPB. Potrzeba krwi allogenicznej do napełnienia obwodu CPB. DHCA lub inne naruszenia kryteriów wejścia. Czas trwania CPB poniżej 90 minut nie będzie kryterium wycofania, ale przewiduje się analizę podgrup.

Podstawowe wyniki

Częstość występowania AKI zdefiniowana według kryteriów AKIN (9) jako:

Stopień 1 AKI: szczytowe stężenie kreatyniny w surowicy po operacji > 1,5 x wartość wyjściowa lub bezwzględny wzrost o 0,3 mg/dl w ciągu pierwszych 48 godzin po zabiegu.

Stopień 2 AKI: szczyt kreatyniny w surowicy po operacji > 2,0 x linia podstawowa, w ciągu pierwszych 48 godzin po zabiegu (stadium 3 AKI zostanie włączone do grupy stadium 2 AKI).

Dowolny AKI: stopień 1 lub wyższy Szczyt kreatyniny w surowicy: w ciągu pierwszych 48 godzin po operacji. Diagnoza AKI musi zostać osiągnięta w ciągu pierwszych 48 godzin po operacji, ale ocena stopnia zaawansowania może wymagać dłuższego czasu (do 7 dni po operacji).

Wyniki drugorzędowe Długość pobytu na OIT (dni) Szybkość transfuzji (krwinek czerwonych) i ilość przetoczonych jednostek krwinek czerwonych Poważne zachorowania (wg STS): wentylacja mechaniczna > 48 godzin, stopień 2 AKI, rewizja chirurgiczna, zapalenie śródpiersia, udar.

Śmiertelność operacyjna (wewnątrzszpitalna) 3. Wielkość próby Analiza mocy opiera się na pierwotnym wyniku „dowolna AKI”.

Dane z poprzedniego badania (1) przedstawiają następujące liczby dla całej populacji pacjentów:

Dowolny wskaźnik AKI: 21,2% AKI etap 1: 8,8% AKI etap 2-3: 12,4% Z następującym rozkładem zgodnie z wartością odcięcia ustaloną przy nadir DO2 równym 280 ml/min/m2.

Wynik Wszystkie przypadki N=354 DO2 < 280 ml/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 ml/min/m2 N= 173 P Dowolny AKI 75 (21,2%) 54 (29,8%) 21 (12,1%) 0,001 AKI stopień 1 31 (8,8%) 23 (12,7%) 8 (4,6%) 0,007 AKI stopień 2-3 44 (12,4%) 31 (17,1%) 13 (7,5%) 0,006

Na podstawie powyższej tabeli wiemy, że Grupa Kontrolna spontanicznie osiągnie cel w 50% przypadków i będzie miała dowolny wskaźnik AKI na poziomie 21%.

Stawiamy hipotezę, że grupa stosująca perfuzję ukierunkowaną na cel (GDP) osiągnie cel w 95% przypadków. Gdy cel zostanie osiągnięty, stawka AKIN wyniesie 12%; jeśli nie, będzie to 29%. Doprowadzi to do oczekiwanego wskaźnika AKI w grupie PKB na poziomie 12,8%.

Dlatego wielkość efektu wyniesie 40% redukcję wskaźnika AKI (12,8% w grupie GDP, 21% w grupie kontrolnej.

Na podstawie tej wielkości efektu, wartości alfa równej 0,05 i wartości beta równej 0,20, liczba pacjentów w każdej grupie wynosi 350, co daje całkowitą populację pacjentów wynoszącą 700.

Analiza danych będzie ograniczona do pacjentów z czasem trwania CPB > 60 minut. To samo dotyczy bardzo długiego czasu trwania CPB, w oparciu o rozkład percentylowy CPB.

Tymczasowe analizy zaplanowano na 25%, 50% i 75% włączonych pacjentów, z zatrzymaniem zasad dotyczących daremności, bezpieczeństwa i skuteczności. Reguła zatrzymania dla daremności: względne ryzyko dla pierwotnego wyniku bez uwzględnienia hipotetycznej wartości 0,6 w 99% przedziale ufności przy 50% analizie pośredniej lub 95% przy 75% analizie pośredniej. Reguła zatrzymania dla skuteczności w obecności różnicy na korzyść ramienia PKB przy wartości P 0,01 przy 25% analizie pośredniej lub 0,05 przy 50% i 75% analizie pośredniej. Reguła zatrzymania dla bezpieczeństwa w obecności różnicy na korzyść ramienia kontrolnego przy wartości P 0,01 w 25% analizie pośredniej lub 0,05 w 50% i 75% analizie pośredniej (poprawka Komisji Etyki z sierpnia 2016 r.).

4. Interwencje Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy kontrolnej lub GDP. Randomizacja zostanie przeprowadzona lokalnie w każdej uczestniczącej instytucji, przy użyciu schematów generowanych komputerowo.

Pacjenci z grupy kontrolnej będą leczeni zgodnie z lokalnymi standardami. Pacjenci z grupy GDP będą leczeni zgodnie z GDP (patrz tabela poniżej).

KONTROLA (N=350) LECZENIE (N=350) Monitor PKB Monitor PKB NIE Napełnianie krwi (pobranie) NIE Napełnianie krwi (pobranie) Objętość i rodzaj napełnienia zgodnie z lokalnymi standardami Objętość i rodzaj napełnienia zgodnie z lokalnymi standardami Perfuzja ukierunkowana na powierzchnię ciała i °C Perfuzja ukierunkowana na DO2 ≥ 280 ml/min/m2 Ciśnienie perfuzji zgodnie z lokalnymi normami Ciśnienie perfuzji zgodnie z lokalnymi normami Transfuzja wyzwalana przez HCT zgodnie z lokalnymi normami Transfuzja wyzwalana przez nasycenie krwi żylnej tlenem < 68% i/lub szybkość ekstrakcji tlenu > 40% Opieka pooperacyjna zgodnie z lokalnymi standardami Opieka pooperacyjna zgodnie z lokalnymi standardami

Szczegóły protokołu GDP:

Główną interwencją w celu osiągnięcia docelowej wartości DO2 jest zwiększenie wydatku pompy. Dodatkowe interwencje obejmują hemofiltrację w celu zwiększenia HCT.

Protokół transfuzji

1. Podczas CPB: Transfuzje są obowiązkowe poniżej HCT wynoszącego 18%. Transfuzje są generalnie zabronione w przypadku HCT > 21%. Jednak w oparciu o indywidualną ocenę, że pacjent faktycznie potrzebuje koncentratu krwinek czerwonych, dozwolone są transfuzje między HCT od 22% do 24%. W takim przypadku zostanie to uznane za naruszenie protokołu, ale pacjent nie zostanie wycofany.

   Transfuzje są zawsze zabronione dla HCT > 24%.

2. Po CPB: HCT < 18%: koncentrat krwinek czerwonych jest obowiązkowy HCT między 19% a 23%: koncentrat krwinek czerwonych jest dozwolony HCT między 24% a 30%: koncentrat krwinek czerwonych ogólnie zabroniony, ale przyjęty na podstawie oceny lekarza. Oznacza to naruszenie protokołu. W takim przypadku zostanie to uznane za naruszenie protokołu, ale pacjent nie zostanie wycofany.

HCT > 30%: koncentrat krwinek czerwonych jest zabroniony.