A célirányos perfúziós próba a szívsebészetben (GIFT)

2. Vizsgálat tervezés Multicentrikus, nemzetközi, prospektív, randomizált és kontrollált vizsgálat. Betegpopuláció

1. Bevételi kritériumok: CPB-vel szívműtéten átesett felnőtt (18 év feletti) betegek.

   A CPB várható időtartama > 90 perc.

2. Kizárási kritériumok: súlyos krónikus veseelégtelenség (dialízis vagy szérum kreatinin > 3,0 mg/dl); felmerülő (azonnal működtetni kell) eljárás; közepesen súlyos vérszegénység (preoperatív HCT < 32%); várható legalacsonyabb CPB hőmérséklet < 32 °C.
3. Elvonási kritériumok (randomizálás után): Allogén vérátömlesztés szükségessége a CPB előtt. Allogén vér szükséges a CPB-kör feltöltéséhez. DHCA vagy a belépési feltételek egyéb megsértése. A 90 perc alatti CPB időtartam nem lesz visszavonási kritérium, de alcsoportanalízis várható.

Elsődleges eredmények

Az AKI előfordulása, az AKIN-kritériumok (9) szerint a következőképpen definiálva:

AKI 1. stádium: a posztoperatív szérum kreatinin-csúcs > 1,5-szerese a kiindulási értéknek vagy abszolút emelkedés 0,3 mg/dl, a műtétet követő első 48 órában.

AKI 2. stádium: a posztoperatív szérum kreatinin csúcsértéke > 2,0 x alapvonal, a műtét utáni első 48 órában (az AKI 3. stádium beépül az AKI 2. szakasz csoportjába).

Bármilyen AKI: 1. stádium vagy magasabb Csúcs szérum kreatinin: az első 48 posztoperatív órában. Az AKI diagnózisát a műtét utáni első 48 órán belül el kell érni, de a stádium megállapítása hosszabb időt igényelhet (legfeljebb 7 nappal a műtét után).

Másodlagos kimenetelek Az intenzív osztályos tartózkodás időtartama (nap) Transzfúzió (vörösvértestek) sebessége és a transzfundált vörösvértest-egységek mennyisége Főbb morbiditás (STS szerint): gépi lélegeztetés > 48 óra, AKI 2. stádium, műtéti revízió, mediastinitis, stroke.

Operatív (kórházi) mortalitás 3. A minta mérete A teljesítményelemzés az elsődleges eredmény „bármilyen AKI” alapján történik.

Az előző vizsgálat adatai (1) a következő számokat adják a teljes betegpopulációra vonatkozóan:

Bármilyen AKI arány: 21,2% AKI 1. fokozat: 8,8% AKI 2-3. fokozat: 12,4% A következő eloszlással 280 mL/perc/m2 legalacsonyabb DO2-nél beállított cut-off érték szerint.

Eredmény Minden eset N=354 DO2 < 280 ml/perc/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 ml/perc/m2 N= 173 P Bármely AKI 75 (21,2%) 54 (29,8%) 21 (12,1%) 0,001 AKI 1. szakasz 31 (8,8%) 23 (12,7%) 8 (4,6%) 0,007 AKI 2-3 44 (12,4%) 31 (17,1%) 13 (7,5%) 0,006

A fenti táblázat alapján tudjuk, hogy a Kontroll Csoport az esetek 50%-ában spontán teljesíti a célt, és ennek 21%-os AKI-aránya lesz.

Feltételezzük, hogy a Goal-Directed Perfusion (GDP) csoport az esetek 95%-ában teljesíti a célt. A cél teljesülése esetén az AKIN arány 12% lesz; ha nem, akkor 29% lesz. Ez a GDP-csoportban várhatóan 12,8%-os AKI rátát eredményez.

Ezért a hatás mértéke az AKI ráta 40%-os csökkenése lesz (12,8% a GDP csoportban, 21% a kontroll csoportban.

A hatás nagysága, 0,05 alfa és 0,20 béta értéke alapján a betegek száma minden csoportban 350, a teljes betegpopuláció 700 fő.

Az adatok elemzése azokra a betegekre korlátozódik, akiknél a CPB időtartama > 60 perc. Ugyanez vonatkozik a rendkívül hosszú CPB időtartamra is, a CPB percentilis eloszlása ​​alapján.

A tervezett időközi elemzések a betegek 25%-ánál, 50%-ánál és 75%-ánál készülnek, a hiábavalóság, a biztonság és a hatékonyság megállítására vonatkozó szabályokkal. A hiábavalóság megállításának szabálya: az elsődleges kimenetel relatív kockázata, amely nem tartalmazza a feltételezett 0,6-os értéket 99%-os konfidencia intervallumon belül 50%-os időközi analízisnél vagy 95%-os 75%-os közbenső elemzésnél. Hatékonyság leállítási szabálya a GDP ág javára való eltérés jelenlétében 0,01 P-értéknél 25%-os időközi elemzésnél vagy 0,05-nél az 50%-os és 75%-os időközi elemzéseknél. Biztonsági leállási szabály, ha a 25%-os időközi elemzésnél 0,01 P-értéknél, az 50%-os és 75%-os időközi elemzésnél 0,05 P-értéknél eltérés mutatkozik a kontroll kar javára (Etikai Bizottság 2016. augusztusi módosítása).

4. Beavatkozások A betegek véletlenszerűen kerülnek besorolásra a Kontroll vagy a GDP csoportba. A véletlenszerűsítést minden részt vevő intézményben helyben, számítógéppel generált sémák segítségével hajtják végre.

A kontrollcsoportba tartozó betegek kezelése a helyi előírásoknak megfelelően történik. A GDP csoportba tartozó betegek kezelése a GDP alapján történik (lásd lenti táblázat).

ELLENŐRZÉS (N=350) KEZELÉS (N=350) GDP monitor GDP monitor NEM Vérfeltöltés (kivonás) NINCS Vérfeltöltés (kivonás) Alapozás mennyisége és jellege a helyi szabványoknak megfelelően Alapozás mennyisége és jellege a helyi szabványoknak megfelelően Testfelületre célzott perfúzió és °C DO2-ra célzott perfúzió ≥ 280 mL/perc/m2 Perfúziós nyomás a helyi szabványok szerint Perfúziós nyomás a helyi szabványok szerint A transzfúziót HCT váltja ki a helyi szabványok szerint Transzfúzió, amelyet a vénás oxigéntelítettség < 68% és/vagy oxigén kivonási sebesség vált ki > 40% Műtét utáni ellátás a helyi előírások szerint Posztoperatív ellátás a helyi előírások szerint

A GDP-jegyzőkönyv részletei:

A DO2 célértékének eléréséhez a fő beavatkozás a szivattyú áramlásának növelése. További beavatkozások közé tartozik a hemofiltráció a HCT növelése érdekében.

Transzfúziós protokoll

1. CPB alatt: A transzfúziók kötelezőek 18%-os HCT alatt. A transzfúzió általában tilos 21% feletti HCT esetén. Azonban azon egyéni megítélés alapján, hogy a páciensnek valóban szüksége van vörösvértestekre, a transzfúzió 22% és 24% közötti HCT között megengedett. Ebben az esetben ez protokollsértésnek minősül, de a beteget nem vonják vissza.

   A transzfúzió mindig tilos 24% feletti HCT esetén.

2. CPB után: HCT < 18%: a tömörített vörösvértestek kötelezőek HCT 19% és 23% között: csomagolt vörösvértestek megengedettek HCT 24% és 30% között: a tömörített vörösvértestek általában tilosak, de az orvos megítélése alapján megengedett. Ez protokollsértést jelent. Ebben az esetben ez protokollsértésnek minősül, de a beteget nem vonják vissza.

HCT > 30%: a tömörített vörösvértestek tilosak.