Zkouška perfuze směřující k cíli v kardiochirurgii (GIFT)

2. Design studie Multicentrická, mezinárodní, prospektivní, randomizovaná a kontrolovaná studie. Populace pacientů

1. Kritéria pro zařazení: Dospělí (> 18 let) pacienti podstupující srdeční operaci s CPB.

   Očekávaná doba trvání CPB > 90 minut.

2. Kritéria vyloučení: těžké chronické selhání ledvin (dialýza nebo sérový kreatinin > 3,0 mg/dl); urgentní (nutno okamžitě operovat) postup; středně těžká anémie (předoperační HCT < 32 %); očekávaná nejnižší teplota CPB < 32 °C.
3. Abstinenční kritéria (po randomizaci): Potřeba alogenní krevní transfuze před CPB. Potřeba alogenní krve k naplnění okruhu CPB. DHCA nebo jiná porušení vstupních kritérií. Trvání CPB pod 90 minut nebude kritériem stažení, ale očekává se analýza podskupin.

Primární výsledky

Výskyt AKI, definovaný podle kritérií AKIN (9) jako:

AKI stadium 1: maximální pooperační sérový kreatinin > 1,5 x výchozí hodnota nebo absolutní zvýšení 0,3 mg/dl během prvních 48 hodin po operaci.

AKI stadium 2: maximální pooperační sérový kreatinin > 2,0 x výchozí hodnota, během prvních 48 hodin po operaci (AKI stadium 3 bude začleněno do skupiny AKI stadia 2).

Jakákoli AKI: stadium 1 nebo vyšší Vrchol sérového kreatininu: během prvních 48 pooperačních hodin. Diagnóza AKI musí být dosažena během prvních 48 hodin po operaci, ale stanovení stadia může vyžadovat delší dobu (až 7 dní po operaci).

Sekundární výsledky Délka pobytu na JIP (dny) Rychlost transfuze (červené krvinky) a množství transfundovaných jednotek červených krvinek Hlavní morbidita (podle STS): mechanická ventilace > 48 hodin, AKI stadium 2, chirurgická revize, mediastinitida, cévní mozková příhoda.

Operativní (nemocniční) mortalita 3. Velikost vzorku Analýza síly je založena na primárním výsledku „jakékoli AKI“.

Údaje z předchozí studie (1) poskytují následující údaje pro celkovou populaci pacientů:

Libovolná míra AKI: 21,2 % AKI fáze 1: 8,8 % AKI fáze 2-3: 12,4 % S následujícím rozdělením podle mezní hodnoty ustálené na nejnižší úrovni DO2 280 ml/min/m2.

Výsledek Všechny případy N=354 DO2 < 280 ml/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 ml/min/m2 N= 173 P Libovolný AKI 75 (21,2 %) 54 (29,8 %) 21 (12,1 %) 0,001 AKI stadium 1 31 (8,8 %) 23 (12,7 %) 8 (4,6 %) 0,007 AKI stadium 2-3 44 (12,4 %) 31 (17,1 %) 13 (7,5 %) 0,006

Na základě výše uvedené tabulky víme, že Kontrolní skupina spontánně splní cíl v 50 % případů, a to bude mít jakoukoli míru AKI 21 %.

Předpokládáme, že skupina Goal-Directed Perfusion (GDP) splní cíl v 95 % případů. Po splnění cíle bude sazba AKIN 12 %; když tomu tak není, bude to 29 % To povede k očekávané míře AKI ve skupině HDP 12,8 %.

Velikost účinku tedy bude 40% snížení míry AKI (12,8 % ve skupině HDP, 21 % v kontrolní skupině.

Na základě této velikosti účinku, hodnotě alfa 0,05 a hodnotě beta 0,20, je počet pacientů v každé skupině 350, pro celkovou populaci pacientů 700.

Analýza dat bude omezena na pacienty s trváním CPB > 60 minut. Totéž platí pro extrémně dlouhé trvání CPB na základě percentilového rozložení CPB.

Průběžné analýzy jsou plánovány na 25 %, 50 % a 75 % zapsaných pacientů, s pravidly zastavení pro marnost, bezpečnost a účinnost. Zastavovací pravidlo pro marnost: relativní riziko pro primární výsledek nezahrnující předpokládanou hodnotu 0,6 v rámci 99% intervalu spolehlivosti při 50% průběžné analýze nebo 95% při 75% průběžné analýze. Zastavovací pravidlo pro účinnost v případě rozdílu ve prospěch větve HDP při hodnotě P 0,01 při 25% průběžné analýze nebo 0,05 při 50% a 75% průběžné analýze. Pravidlo zastavení pro bezpečnost v případě rozdílu ve prospěch kontrolního ramene při hodnotě P 0,01 při 25% průběžné analýze nebo 0,05 při 50% a 75% průběžné analýze (Dodatek Etického výboru ze srpna 2016).

4. Intervence Pacienti budou náhodně rozděleni do kontrolní skupiny nebo do skupiny GDP. Randomizace bude provedena lokálně v každé zúčastněné instituci pomocí počítačově generovaných schémat.

Pacienti v kontrolní skupině budou léčeni podle místních standardů. Pacienti ve skupině GDP budou léčeni podle HDP (viz tabulka níže).

KONTROLA (N=350) LÉČBA (N=350) GDP monitor GDP monitor NE Blood prime (odnětí) NE Blood prime (odběr) Objem a povaha prisání podle místních standardů Objem a povaha primární perfuze podle místních standardů Perfuze cílená na plochu povrchu těla a °C Perfuze cílená na DO2 ≥ 280 ml/min/m2 Perfuzní tlak podle místních norem Perfuzní tlak podle místních norem Transfuze spouštěná HCT podle místních norem Transfuze spuštěná saturací žilního kyslíku < 68 % a/nebo rychlostí extrakce kyslíkem > 40 % Pooperační péče dle místních standardů Pooperační péče dle místních standardů

Podrobnosti o protokolu GDP:

Hlavním zásahem k dosažení cílové hodnoty DO2 je zvýšení průtoku čerpadla. Mezi další intervence patří hemofiltrace ke zvýšení HCT.

Transfuzní protokol

1. Během CPB: Transfuze jsou povinné pod HCT 18 %. Transfuze jsou obecně zakázány při HCT > 21 %. Nicméně na základě individuálního úsudku, že pacient skutečně potřebuje erytrocyty, jsou povoleny transfuze mezi HCT 22 % a 24 %. V tomto případě to bude považováno za porušení protokolu, ale pacient nebude odvolán.

   Transfuze jsou vždy zakázány při HCT > 24 %.

2. Po CPB: HCT < 18 %: erytrocyty jsou povinné HCT mezi 19 % a 23 %: erytrocyty jsou povoleny HCT mezi 24 % a 30 %: erytrocyty jsou obecně zakázány, ale jsou povoleny na základě úsudku lékaře. To představuje porušení protokolu. V tomto případě to bude považováno za porušení protokolu, ale pacient nebude odvolán.

HCT > 30 %: shluky červených krvinek jsou zakázány.