El ensayo de perfusión dirigida a objetivos en cirugía cardíaca (GIFT)

2. Diseño del estudio Estudio multicéntrico, internacional, prospectivo, aleatorizado y controlado. Poblacion de pacientes

1. Criterios de inclusión: Pacientes adultos (> 18 años) sometidos a operaciones cardíacas con CEC.

   Duración esperada de la CEC > 90 minutos.

2. Criterios de exclusión: insuficiencia renal crónica grave (diálisis o creatinina sérica > 3,0 mg/dL); procedimiento emergente (debe operarse inmediatamente); anemia moderada-grave (TCH preoperatorio < 32%); nadir esperado temperatura CPB < 32 °C.
3. Criterios de retiro (después de la aleatorización): Necesidad de transfusiones de sangre alogénica antes de la CEC. Necesidad de sangre alogénica para cebar el circuito de CEC. DHCA u otras violaciones de los criterios de entrada. La duración de la CEC por debajo de los 90 minutos no será un criterio de retiro, pero se anticipa un análisis de subgrupos.

Resultados primarios

Incidencia de LRA, definida según los criterios de AKIN (9) como:

AKI estadio 1: pico de creatinina sérica posoperatoria > 1,5 veces el valor basal o aumento absoluto de 0,3 mg/dl, dentro de las primeras 48 horas posteriores a la cirugía.

AKI estadio 2: pico de creatinina sérica posoperatoria > 2,0 x basal, dentro de las primeras 48 horas posteriores a la cirugía (AKI estadio 3 se incorporará al grupo de AKI estadio 2).

Cualquier LRA: estadio 1 o superior Creatinina sérica máxima: dentro de las primeras 48 horas postoperatorias. El diagnóstico de AKI debe realizarse dentro de las primeras 48 horas posteriores a la cirugía, pero la estadificación puede requerir un tiempo más prolongado (hasta 7 días después de la cirugía).

Medidas de resultado secundarias Duración de la estancia en la UCI (días) Tasa de transfusión (glóbulos rojos) y cantidad de unidades de glóbulos rojos transfundidas Morbilidad mayor (según STS): ventilación mecánica > 48 horas, AKI estadio 2, revisión quirúrgica, mediastinitis, accidente cerebrovascular.

Mortalidad operatoria (hospitalaria) 3. Tamaño de la muestra El análisis de potencia se basa en el resultado primario "cualquier LRA".

Los datos del estudio anterior (1) proporcionan las siguientes cifras para la población total de pacientes:

Cualquier tasa de FRA: 21,2% FRA estadio 1: 8,8% FRA estadio 2-3: 12,4% Con la siguiente distribución según un valor de corte establecido en un nadir DO2 de 280 mL/min/m2.

Desenlace Todos los casos N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P Cualquier LRA 75 (21,2%) 54 (29,8%) 21 (12,1%) 0,001 LRA estadio 1 31 (8,8%) 23 (12,7%) 8 (4,6%) 0,007 LRA estadio 2-3 44 (12,4%) 31 (17,1%) 13 (7,5%) 0.006

En base a la tabla anterior, sabemos que el Grupo Control cumplirá espontáneamente la meta en el 50% de los casos, y que tendrá una tasa de IRA cualquiera del 21%.

Presumimos que el grupo de Perfusión Dirigida por Meta (GDP) alcanzará la meta en el 95% de los casos. Cuando se cumpla la meta, la tasa AKIN será del 12%; cuando no lo es, será del 29 %. Esto conducirá a una tasa esperada de AKI en el grupo del PIB del 12,8 %.

Por lo tanto, el tamaño del efecto será una reducción del 40 % en la tasa de LRA (12,8 % en el grupo PIB, 21 % en el grupo Control).

Según este tamaño del efecto, un valor alfa de 0,05 y un valor beta de 0,20, el número de pacientes en cada grupo es 350, para una población total de pacientes de 700.

El análisis de datos se restringirá a pacientes con una CEC de duración > 60 minutos. Lo mismo se aplica a la duración extremadamente larga de CPB, según la distribución percentil de CPB.

Análisis intermedios planificados para el 25 %, 50 % y 75 % de la inscripción de pacientes, con reglas de interrupción por inutilidad, seguridad y eficacia. Regla de detención por inutilidad: riesgo relativo para el resultado primario que no incluye el valor hipotético de 0,6 dentro del intervalo de confianza del 99 % al 50 % del análisis intermedio o del 95 % al 75 % del análisis intermedio. Regla de interrupción para la eficacia en presencia de una diferencia a favor del brazo de PIB en un valor de P de 0,01 en el análisis intermedio del 25 % o 0,05 en los análisis intermedios del 50 % y el 75 %. Regla de detención por seguridad en presencia de una diferencia a favor del brazo de control en un valor de P de 0,01 en el análisis intermedio del 25 % o 0,05 en los análisis intermedios del 50 % y el 75 % (enmienda del Comité de Ética de agosto de 2016).

4. Intervenciones Los pacientes se asignarán aleatoriamente al grupo de control o al de GDP. La aleatorización se realizará localmente en cada Institución participante, utilizando esquemas generados por computadora.

Los pacientes del grupo de control serán tratados de acuerdo con las normas locales. Los pacientes del grupo GDP serán tratados de acuerdo con el GDP (consulte la tabla a continuación).

CONTROL (N=350) TRATAMIENTO (N=350) Monitor de GDP Monitor de GDP NO cebado con sangre (retirada) NO cebado con sangre (retirada) Volumen y naturaleza del cebado de acuerdo con los estándares locales Volumen y naturaleza del cebado de acuerdo con los estándares locales Perfusión dirigida a la superficie corporal y °C Perfusión dirigida a DO2 ≥ 280 ml/min/m2 Presión de perfusión según los estándares locales Presión de perfusión según los estándares locales Transfusión desencadenada por HCT según los estándares locales Transfusión desencadenada por saturación venosa de oxígeno < 68 % y/o tasa de extracción de oxígeno > 40% Atención postoperatoria según normas locales Atención postoperatoria según normas locales

Detalles del protocolo GDP:

La principal intervención para lograr el valor objetivo de DO2 es aumentar el caudal de la bomba. Las intervenciones adicionales incluyen hemofiltración para aumentar el HCT.

Protocolo de transfusión

1. Durante la CEC: Las transfusiones son obligatorias por debajo de un HCT del 18%. Las transfusiones generalmente están prohibidas para un HCT> 21%. Sin embargo, según el criterio individual de que el paciente realmente necesita concentrados de glóbulos rojos, se permiten transfusiones entre un HCT de 22% y 24%. En este caso, se considerará como una violación del protocolo, pero no se dará de baja al paciente.

   Las transfusiones están siempre prohibidas para un HCT > 24%.

2. Después de la CEC: HCT < 18 %: los concentrados de glóbulos rojos son obligatorios HCT entre el 19 % y el 23 %: los concentrados de glóbulos rojos están permitidos HCT entre el 24 % y el 30 %: los concentrados de glóbulos rojos generalmente están prohibidos, pero admitidos según el criterio del médico. Esto representa una violación del protocolo. En este caso, se considerará como una violación del protocolo, pero no se dará de baja al paciente.

HCT > 30%: los glóbulos rojos concentrados están prohibidos.