Den målinriktade perFusionsprövningen i hjärtkirurgi (GIFT)

2. Studiedesign Multicenter, internationell, prospektiv, randomiserad och kontrollerad studie. Patientpopulation

1. Inklusionskriterier: Vuxna (> 18 år) patienter som genomgår hjärtoperationer med CPB.

   Förväntad CPB-längd > 90 minuter.

2. Uteslutningskriterier: allvarlig kronisk njursvikt (dialys eller serumkreatinin > 3,0 mg/dL); emergent (måste opereras omedelbart) procedur; måttlig-svår anemi (preoperativ HCT < 32%); förväntad lägsta CPB-temperatur < 32 °C.
3. Uttagskriterier (efter randomisering): Behov av allogena blodtransfusioner före CPB. Behov av allogent blod för att förbereda CPB-kretsen. DHCA eller andra brott mot inträdeskriterierna. CPB-varaktighet under 90 minuter kommer inte att vara ett uttagskriterium, men en subgruppsanalys förväntas.

Primära resultat

Förekomst av AKI, definierad enligt AKIN-kriterierna (9) som:

AKI stadium 1: topp postoperativt serumkreatinin > 1,5 x baslinje eller absolut ökning 0,3 mg/dL, inom de första 48 timmarna efter operationen.

AKI stadium 2: topp postoperativt serumkreatinin > 2,0 x baslinjen, inom de första 48 timmarna efter operationen (AKI stadium 3 kommer att inkluderas i AKI stadium 2-gruppen).

Alla AKI: steg 1 eller högre Peak serumkreatinin: inom de första 48 timmarna efter operationen. Diagnos av AKI måste uppnås inom de första 48 timmarna efter operationen, men stadieindelningen kan kräva längre tid (upp till 7 dagar efter operationen).

Sekundära utfall Längd på ICU-vistelse (dagar) Transfusion (röda blodkroppar) hastighet och mängd röda blodkroppar transfunderade enheter Större sjuklighet (enligt STS): mekanisk ventilation > 48 timmar, AKI stadium 2, kirurgisk revision, mediastinit, stroke.

Operativ dödlighet (på sjukhus) 3. Provstorlek Effektanalysen baseras på det primära utfallet "alla AKI".

Data från den tidigare studien (1) ger följande siffror för den totala patientpopulationen:

Valfri AKI-grad: 21,2 % AKI steg 1: 8,8 % AKI steg 2-3: 12,4 % Med följande fördelning enligt ett gränsvärde satt till en nadir DO2 på 280 mL/min/m2.

Utfall Alla fall N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P Alla AKI 75 (21,2%) 54 (29,8 %) 21 (12,1 %) 0,001 AKI steg 1 31 (8,8%) 23 (12,7%) 8 (4,6%) 0,007 AKI steg 2-3 44 (12,4%) 31 (17,1%) 13 (7,5%) 0,006

Baserat på ovanstående tabell vet vi att kontrollgruppen spontant kommer att uppfylla målet i 50 % av fallen, och det kommer att ha en valfri AKI-frekvens på 21 %.

Vi antar att gruppen Goal-Directed Perfusion (BNP) kommer att uppfylla målet i 95 % av fallen. När målet är uppnått kommer AKIN-graden att vara 12 %; när det inte är det kommer det att vara 29 %. Detta kommer att leda till en förväntad AKI-grad i BNP-gruppen på 12,8 %.

Därför kommer effektstorleken att vara en 40 % minskning av AKI-frekvensen (12,8 % i BNP-gruppen, 21 % i kontrollgruppen.

Baserat på denna effektstorlek, ett alfavärde på 0,05 och ett betavärde på 0,20, är ​​antalet patienter i varje grupp 350, för en total patientpopulation på 700.

Dataanalys kommer att begränsas till patienter med en CPB-varaktighet > 60 minuter. Detsamma gäller för extremt lång CPB-varaktighet, baserat på percentilfördelningen av CPB.

Interimsanalyser planerade för 25 %, 50 % och 75 % av patienterna som registrerades, med stoppregler för meningslöshet, säkerhet och effekt. Stoppregel för meningslöshet: relativ risk för det primära resultatet som inte inkluderar det hypotetiska värdet på 0,6 inom 99 % konfidensintervall vid 50 % interimsanalys eller 95 % vid 75 % interimsanalys. Stoppregel för effektivitet i närvaro av en skillnad till förmån för BNP-armen vid ett P-värde på 0,01 vid 25 % interimsanalys eller 0,05 vid 50 % och 75 % interimanalys. Stoppregel för säkerhet i närvaro av en skillnad till fördel för kontrollarmen vid ett P-värde på 0,01 vid 25 % interimsanalys eller 0,05 vid 50 % och 75 % interimanalys (Etikkommitténs tillägg augusti 2016).

4. Interventioner Patienterna kommer att fördelas slumpmässigt till kontroll- eller GDP-gruppen. Randomisering kommer att utföras lokalt vid varje deltagande institution, med hjälp av datorgenererade system.

Patienterna i kontrollgruppen kommer att behandlas enligt lokala standarder. Patienterna i BNP-gruppen kommer att behandlas enligt BNP (se tabell nedan).

KONTROLL (N=350) BEHANDLING (N=350) BNP-övervakare BNP-övervakare NO Blood prime (abstinens) NO Blood prime (abstinens) Primervolym och natur enligt lokala standarder Primervolym och natur enligt lokala standarder Perfusion riktad mot kroppsyta och °C Perfusion riktad på DO2 ≥ 280 mL/min/m2 Perfusionstryck enligt lokala standarder Perfusionstryck enligt lokala standarder Transfusion utlöst av HCT enligt lokala standarder Transfusion utlöst av venös syremättnad < 68 % och/eller syreextraktionshastighet > 40 % Postoperativ vård enligt lokala normer Postoperativ vård enligt lokala normer

Detaljer om BNP-protokollet:

Det huvudsakliga ingreppet för att uppnå målvärdet för DO2 är att öka pumpflödet. Ytterligare ingrepp inkluderar hemofiltrering för att öka HCT.

Transfusionsprotokoll

1. Under CPB: Transfusioner är obligatoriska under en HCT på 18 %. Transfusioner är generellt förbjudna för en HCT > 21 %. Baserat på den individuella bedömningen att patienten faktiskt är i behov av packade röda blodkroppar är transfusioner tillåtna mellan en HCT på 22 % och 24 %. I det här fallet kommer detta att betraktas som ett protokollbrott, men patienten kommer inte att dras tillbaka.

   Transfusioner är alltid förbjudna för en HCT > 24 %.

2. Efter CPB: HCT < 18%: packade röda blodkroppar är obligatoriska HCT mellan 19% och 23%: packade röda blodkroppar är tillåtna HCT mellan 24% och 30%: packade röda blodkroppar är generellt förbjudna, men tillåts baserat på läkares bedömning. Detta representerar ett protokollbrott. I det här fallet kommer detta att betraktas som ett protokollbrott, men patienten kommer inte att dras tillbaka.

HCT > 30 %: packade röda blodkroppar är förbjudna.