四肢骨折におけるシングル ショットと OnQ ポンプの比較

目的 この無作為化前向き研究の目的は、四肢骨折固定手術後の術後疼痛管理を、単回注射と連続末梢神経ブロックを受けた患者間で比較することです。

科学的または学術的根拠 末梢神経ブロックは文献で十分に研究されており、整形外科手術後の術後疼痛の管理に一般的に良好な結果が得られています 1-4。 局所麻酔には多くの利点があります。 優れた術中麻酔と筋肉の弛緩、および術後の鎮痛を提供します。 気道操作が回避され、術後の吐き気と嘔吐が減少し、麻酔後のケアユニット滞在が短縮され、麻酔後のケアユニットでの看護介入が少なくて済みます5-6。

四肢骨折 (足首、手首、前腕) の手術固定を行う患者は、通常、外来患者です。 しかし、不十分な疼痛管理のために多くの人が一晩入院することになり、病院の費用が増加します。 ゴールドスタイン等。足首骨折の固定後に膝窩ブロックを受けた患者は、術後すぐに有意に優れた疼痛管理を示したことを示しました7。 非外科手術室の時間と同様に、痛みによる一晩入院の必要性が減少します。

局所麻酔の成功にもかかわらず、元のブロックがすり減ると「リバウンド痛」として知られる現象が発生することが示されています7-9。 ブロックのある患者は、手術後約 12 ～ 24 時間で、ブロックのない患者と比較して大幅に痛みが増します。 これは、初期の麻薬投与で制御できますが、認識されず、時間内に治療されない場合、患者に重大な不快感を与える原因となる可能性があります。 いくつかの研究では、さまざまな麻痺剤の持続注入が、歩行環境であっても長期の疼痛管理に有効であることが示されています 10-12。 それにもかかわらず、このように、四肢骨折手術後の疼痛管理に対する持続注入療法の有効性を研究する無作為化前向き対照試験を実施した研究はありません。

目的

1. 四肢骨折手術における疼痛管理のための持続注入局所麻酔薬の有効性を判断する
2. 患者の手術満足度に対する反動痛の影響を判断する 研究および研究手順の説明 同意 ニューヨーク大学医療センターで足、足首、脛骨、肘、前腕、および手首の骨折に対して観血的整復内固定で治療されているすべての患者-関節疾患病院は、この研究への参加を求められます。 患者の術前来院時に、研究への参加を求められ、その時点で持ち帰ることができる同意書のコピーが提供されます。 すべての質問に回答し、研究に参加することに同意するかどうかを口頭で尋ねます。 その後、患者は書面による同意書に署名するか、手術日まで待って研究やその他の質問について考える機会があります。 手術の際、患者は手術の同意を得ます。 患者が術前の訪問時に書面による同意を与えなかった場合、研究について質問があるかどうか尋ねられます。 すべての質問に再度回答します。 その後、研究に参加する意思があるかどうかを口頭で尋ねられ、参加する意思がある場合は、その時点で書面による同意が得られます。

無作為化 患者は、2 つの麻酔プロトコルのいずれかに無作為に割り付けられます (オンラインのランダマイザーを使用して、コインの裏返しに似ています): 麻酔薬の単回投与による局所ブロックと、OnQ ポンプを使用した持続注入による局所ブロックです。 何らかの理由で、麻酔科医が、あるタイプの麻酔が別のタイプの麻酔よりも患者に利益をもたらすと感じた場合、その患者は研究から除外され、そのタイプの麻酔が与えられます。

介入 患者は、2 つの麻酔プロトコルのいずれかに無作為に割り付けられます。1 回の注射による全身麻酔/鎮静、末梢神経ブロックと、連続的な末梢神経ブロックによる全身麻酔/鎮静です。

すべての麻酔は、麻酔科のレジデント/CRNAの有無にかかわらず、担当の麻酔科医によって提供されます。 患者には、標準的な ASA モニター (パルス酸素濃度計、血圧、心電図) が配置され、静脈ラインが開始されます。 ミダゾラム（1～4mg）とフェンタニル（25～100mcg）を組み合わせて鎮静を行います。 両方のグループの患者は、超音波ガイド下の末梢神経ブロックを受けます。 ブロックは、骨折の位置に応じて、鎖骨下腕神経叢ブロックまたは膝窩神経ブロックのいずれかになります。 適切な領域は、適切な手術側のクロロヘキシジン溶液で準備され、適切な部位は超音波下で視覚化されます。 シングル ショット ブロックを受けるグループでは、22 ゲージ、3.5 インチの針が使用され、20 cc の 2% リドカインと 1:200,000 エピネフリン + 20 cc の 0.5% ブピバカインと 1:300,000 エピネフリンが神経の周囲に注射されます。 5 ccごとに負の吸引。 持続注入を受ける場合は、17 ゲージの Tuohy 針を使用し、5cc ごとに負の吸引を確認した後、エピネフリンを含む 2% リドカイン 20cc + 1:300,000 エピネフリンを含む 0.5% ブピバカイン 20cc を神経の周囲に注射します。 注入が完了したら、留置カテーテルを留置し、先端の位置を確認して皮膚に固定します。

局所ブロックの配置後、全身麻酔/鎮静が麻酔科医の裁量で管理および維持されます。 麻酔の導入には、IV プロポフォール (2mg/kg) とフェンタニル (1-2mcg/kg) が含まれます。 神経筋遮断は麻酔科医の裁量で使用され、適切に元に戻されます。 麻酔維持には、吸入剤、IV 剤、空気、および酸素が含まれます。 フェンタニルは、使用される唯一の術中鎮痛剤であり、麻酔科医によって決定されたとおりに投与されます。

手術の完了後、患者は PACU に運ばれ、持続カテーテルを使用している患者には OnQ ポンプが取り付けられます。 患者は、カテーテルを通して 8 cc/hr の速度で 0.2% ロピバカインの持続注入を受け始めます。 患者は 48 時間カテーテルを持って帰宅します。 研究参加者は、2日でカテーテルを自己中止します。 これには、テガダーム包帯を取り外し、カテーテルを皮膚の下から静かに引き抜くことが含まれます。 その後、包帯を巻くことができます。 研究者の麻酔科 RN である Germaine Cuff は、カテーテルの中止に関して研究参加者が抱く可能性のある質問に電話で答えることができます。 PACU にいる間の突出痛は、必要に応じて IV フェンタニルと PO Percocet で治療されます。

術後、すべての患者は、痛みのために必要に応じて 4 ～ 6 時間ごとに 1 ～ 2 錠を服用するよう指示された Percocet 5/325 の処方箋を持って退院します。

データ収集 外科手術の場所と種類、手術時間、静脈内鎮静時間も記録されます。 手術室での合計時間も記録されます。 PACU に入院した時間、臨床的に退院の準備ができた時間、実際に退院した時間、吐き気/嘔吐に対する PACU 投薬、および疼痛に対する PACU 投薬はすべて、退院前に記録されます。

術後の痛みは、PACU から退院する前に Visual Analogue Scale (0-100) を使用して評価されます。 退院までの時間と PACU で服用した鎮痛剤の量が記録されます。

患者は、手術後8時間、12時間、24時間、48時間、および72時間後に、手術外科医または研究コーディネーターから連絡を受け、痛みの尺度と鎮痛薬の摂取量を評価します。 患者は、2、6、12、24、および 52 週間で、通常の術後経過観察のために診察を受けます。 これらの時点で、患者は痛み、残存する神経学的症状、および感染の徴候について評価されます。 患者は、術後の疼痛管理に満足しているかどうかも尋ねられます。 総学習期間は 52 週間です。 データ収集文書は、患者の理解を助けるために手術時に患者に配布されます。