Disparo único versus bomba OnQ en fracturas de extremidades

Propósito El propósito de este estudio prospectivo aleatorizado será comparar el control del dolor posoperatorio después de la cirugía de fijación de fracturas de extremidades entre pacientes que reciben bloqueos nerviosos periféricos de una sola inyección versus continuos.

Justificación científica o académica Los bloqueos de nervios periféricos han sido bien estudiados en la literatura con buenos resultados en general para controlar el dolor posoperatorio después de una cirugía ortopédica 1-4. La anestesia regional tiene muchos beneficios. Proporciona una excelente anestesia intraoperatoria y relajación muscular, así como una analgesia que continúa en el período postoperatorio. Se evitan manipulaciones de la vía aérea, se disminuyen las náuseas y los vómitos postoperatorios, se acorta la estancia en la unidad de cuidados postanestésicos y se requieren menos intervenciones de enfermería en la unidad de cuidados postanestésicos5-6.

Los pacientes que se someten a una fijación quirúrgica de fracturas de extremidades (tobillo, muñeca, antebrazo) suelen ser pacientes ambulatorios. Sin embargo, muchos se hospitalizan durante la noche debido a un control inadecuado del dolor, lo que aumenta los costos hospitalarios. Goldstein et al. mostró que los pacientes que se sometieron a bloqueos poplíteos después de la fijación de una fractura de tobillo demostraron un control del dolor significativamente mejor inmediatamente después de la operación7. Se reduce la necesidad de hospitalización nocturna secundaria al dolor, al igual que los tiempos de quirófano no quirúrgicos.

A pesar del éxito de la anestesia regional, se ha demostrado que ocurre un fenómeno conocido como "dolor de rebote" a medida que desaparece el bloqueo original7-9. Los pacientes con bloqueos experimentarán un aumento significativo del dolor en comparación con los que no tienen bloqueos, aproximadamente entre 12 y 24 horas después de la cirugía. Esto se puede controlar con la administración temprana de narcóticos, pero puede ser una fuente de incomodidad significativa para un paciente si no se reconoce y trata a tiempo. Unos pocos estudios han demostrado que las infusiones continuas de diversos agentes anestésicos son eficaces para controlar el dolor prolongado, incluso en el ámbito ambulatorio10-12. Sin embargo, ningún estudio ha realizado un ensayo de control prospectivo aleatorizado que estudie la eficacia de la terapia de infusión continua en el control del dolor después de la cirugía de fractura de extremidad.

Objetivos

1. Determinar la efectividad de la infusión continua de anestésicos regionales para el control del dolor en la cirugía de fracturas de extremidades
2. Determinar el efecto del dolor de rebote en la satisfacción del paciente con la cirugía Descripción del estudio y procedimiento del estudio Consentimiento Todos los pacientes tratados con fijación interna de reducción abierta para fracturas de pie, tobillo, tibia, codo, antebrazo y muñeca en el New York University Medical Center, NYU- Se le pedirá al Hospital for Joint Diseases que participe en este estudio. En la visita al consultorio preoperatorio de los pacientes, se les pedirá que participen en el estudio y se les proporcionará una copia del formulario de consentimiento en ese momento que pueden llevarse a casa. Se responderán todas las preguntas y se les preguntará verbalmente si aceptan ser parte del estudio. Luego, los pacientes tendrán la oportunidad de firmar los formularios de consentimiento por escrito o esperar hasta la fecha de la cirugía para pensar en el estudio y cualquier pregunta adicional que puedan tener. En el momento de la cirugía, los pacientes serán consentidos para la cirugía. Si el paciente no dio su consentimiento por escrito en la visita preoperatoria, se le preguntará si tiene alguna pregunta sobre el estudio. Todas las preguntas serán respondidas nuevamente. Luego se les preguntará verbalmente si están dispuestos a participar en el estudio, si responden que sí, entonces se obtendrá el consentimiento por escrito en ese momento.

Aleatorización Luego, los pacientes serán asignados al azar (usando un aleatorizador en línea, similar a lanzar una moneda al aire) a uno de dos protocolos anestésicos: bloqueo regional con dosis única de anestésico versus bloqueo regional con infusión continua usando una bomba OnQ. Si por alguna razón, el anestesiólogo considera que un paciente se beneficiaría de un tipo de anestesia sobre otro, el paciente será retirado del estudio y se le administrará ese tipo de anestesia.

Intervención Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de dos protocolos anestésicos: anestesia general/sedación con una sola inyección, bloqueo de nervios periféricos versus anestesia general/sedación con bloqueo continuo de nervios periféricos.

Toda la anestesia será proporcionada por un anestesiólogo asistente con o sin un residente de anestesiología/CRNA. A los pacientes se les colocarán monitores ASA estándar (oxímetro de pulso, presión arterial, electrocardiograma) y se les iniciará una línea intravenosa. La sedación se administrará mediante una combinación de midazolam (1 a 4 mg) y fentanilo (25 a 100 mcg). Los pacientes de ambos grupos recibirán un bloqueo nervioso periférico guiado por ecografía. El bloqueo será un bloqueo del plexo braquial infraclavicular o un bloqueo del nervio poplíteo, según la ubicación de la fractura. La región apropiada se preparará con una solución de clorohexidina en el lado quirúrgico apropiado y el sitio apropiado se visualizará con ultrasonido. Para el grupo que recibe un bloque de inyección única, se utilizará una aguja calibre 22 de 3,5 pulgadas y se inyectarán 20 cc de lidocaína al 2 % con 1:200 000 de epinefrina + 20 cc de bupivacaína al 0,5 % con 1:300 000 de epinefrina alrededor del nervio después de confirmar aspiración negativa cada 5 cc. Para aquellos que reciban una infusión continua, se utilizará una aguja Tuohy calibre 17 y se inyectarán alrededor del nervio 20 cc de lidocaína al 2% con epinefrina + 20 cc de bupivacaína al 0,5% con epinefrina 1:300.000 después de confirmar la aspiración negativa cada 5 cc. Una vez que se complete la inyección, se colocará un catéter permanente con la ubicación de la punta confirmada y luego se asegurará en la piel.

Después de la colocación del bloqueo regional, se administrará y mantendrá anestesia general/sedación a discreción del anestesiólogo. La inducción de la anestesia implicará propofol IV (2 mg/kg) y fentanilo (1-2 mcg/kg). El bloqueo neuromuscular se utilizará a criterio del anestesiólogo y se revertirá de forma adecuada. El mantenimiento anestésico involucrará agentes inhalatorios, agentes intravenosos, aire y oxígeno. El fentanilo será el único analgésico intraoperatorio utilizado y se dosificará según lo determine el anestesiólogo.

Después de completar la cirugía, los pacientes serán llevados a la PACU donde aquellos con catéteres continuos tendrán conectada una bomba OnQ. El paciente comenzará a recibir una infusión continua de ropivacaína al 0,2% a través del catéter a razón de 8 cc/h. El paciente será dado de alta a su domicilio con el catéter durante 48 horas. El participante del estudio suspenderá el catéter por sí mismo en 2 días. Esto implica quitar el apósito Tegaderm y sacar suavemente el catéter de debajo de la piel. Luego se puede aplicar un vendaje. Germaine Cuff, la RN de anestesiología de los investigadores, estará disponible por teléfono para responder cualquier pregunta que los participantes del estudio puedan tener con respecto a la interrupción del catéter. El dolor irruptivo mientras esté en la PACU se tratará con fentanilo IV y Percocet PO según sea necesario.

Después de la operación, todos los pacientes serán dados de alta con una receta de Percocet 5/325 con instrucciones para tomar 1-2 tabletas cada 4-6 horas según sea necesario para el dolor.

Recopilación de datos También se registrará la ubicación y el tipo de procedimiento quirúrgico, la duración del procedimiento y la duración de la sedación intravenosa. También se anotará el tiempo total en el quirófano. El tiempo de ingreso a la PACU, el tiempo clínicamente listo para el alta, el tiempo real de alta, los medicamentos de la PACU para las náuseas/vómitos y los medicamentos de la PACU para el dolor se registrarán antes del alta.

El dolor posoperatorio se evaluará mediante la escala analógica visual (0-100) antes de ser dado de alta de la PACU. Se registrará el tiempo hasta el alta y la cantidad de analgésicos tomados en la PACU.

El cirujano operatorio o el coordinador de investigación se comunicará con los pacientes 8 horas, 12 horas, 24 horas, 48 ​​horas y 72 horas después de la cirugía para evaluar su escala de dolor y la ingesta de analgésicos. Los pacientes serán vistos para visitas de seguimiento posoperatorio de rutina a las dos, seis, doce, veinticuatro y cincuenta y dos semanas. En estos momentos, se evaluará a los pacientes en busca de dolor, síntomas neurológicos residuales y signos de infección. También se preguntará a los pacientes si están satisfechos con el control del dolor posoperatorio. La duración total del estudio será de cincuenta y dos semanas. Los documentos de recopilación de datos se distribuirán a los pacientes en el momento de la cirugía para ayudar a la comprensión del paciente.