Pompe à injection unique par rapport à la pompe OnQ dans les fractures des extrémités

Objectif L'objectif de cette étude prospective randomisée sera de comparer le contrôle de la douleur post-opératoire après une chirurgie de fixation d'une fracture d'un membre entre les patients qui reçoivent un bloc nerveux périphérique par rapport à un bloc continu.

Justification scientifique ou érudite Les blocs nerveux périphériques ont été bien étudiés dans la littérature avec des résultats généralement bons pour le contrôle de la douleur postopératoire après une chirurgie orthopédique 1-4. L'anesthésie régionale présente de nombreux avantages. Il fournit une excellente anesthésie peropératoire et une relaxation musculaire ainsi qu'une analgésie qui se poursuit dans la période postopératoire. Les manipulations des voies respiratoires sont évitées, les nausées et vomissements postopératoires sont diminués, le séjour en unité de soins post-anesthésiques est raccourci et moins d'interventions infirmières en unité de soins post-anesthésiques sont nécessaires5-6.

Les patients qui ont une fixation chirurgicale des fractures des extrémités (cheville, poignet, avant-bras) sont généralement des patients ambulatoires. Cependant, beaucoup sont hospitalisés du jour au lendemain en raison d'un contrôle inadéquat de la douleur, ce qui augmente les coûts hospitaliers. Goldstein et al. ont montré que les patients ayant subi des blocs poplités après fixation d'une fracture de la cheville montraient un meilleur contrôle de la douleur immédiatement après l'opération7. Le besoin d'hospitalisation de nuit secondaire à la douleur est diminué, tout comme les temps de salle d'opération non chirurgicaux.

Malgré le succès de l'anesthésie régionale, il a été démontré qu'un phénomène connu sous le nom de « douleur de rebond » se produit lorsque le bloc d'origine se dissipe7-9. Les patients avec blocs ressentiront une douleur considérablement accrue par rapport à ceux sans blocs environ 12 à 24 heures après la chirurgie. Cela peut être contrôlé par l'administration précoce de narcotiques, mais peut être une source d'inconfort important pour un patient s'il n'est pas reconnu et traité à temps. Quelques études ont montré que des perfusions continues de divers agents anesthésiants sont efficaces dans le contrôle prolongé de la douleur, même en milieu ambulatoire10-12. Néanmoins, aucune étude n'a donc réalisé d'essai contrôlé prospectif randomisé étudiant l'efficacité du traitement par perfusion continue sur le contrôle de la douleur après une chirurgie de fracture d'un membre.

Objectifs

1. Déterminer l'efficacité de l'anesthésique régional perfusé en continu pour le contrôle de la douleur lors de la chirurgie des fractures des extrémités
2. Déterminer l'effet de la douleur de rebond sur la satisfaction du patient vis-à-vis de la chirurgie Description de l'étude et de la procédure d'étude L'Hôpital des maladies articulaires sera invité à participer à cette étude. Lors de la visite préopératoire au cabinet du patient, on lui demandera de participer à l'étude et on lui fournira une copie du formulaire de consentement à ce moment-là qu'il pourra emporter chez lui. Toutes les questions recevront une réponse et on leur demandera verbalement s'ils consentent à faire partie de l'étude. Les patients auront alors la possibilité de signer les formulaires de consentement écrits ou d'attendre la date de l'opération pour réfléchir à l'étude et à toute question supplémentaire qu'ils pourraient avoir. Au moment de la chirurgie, les patients seront consentis pour la chirurgie. Si le patient n'a pas donné son consentement écrit lors de la visite préopératoire, il lui sera demandé s'il a des questions sur l'étude. Toutes les questions seront à nouveau répondues. On leur demandera ensuite verbalement s'ils souhaitent participer à l'étude, s'ils répondent oui, un consentement écrit sera obtenu à ce moment-là.

Randomisation Les patients seront ensuite randomisés (à l'aide d'un randomiseur en ligne, semblable à un tirage au sort) à l'un des deux protocoles d'anesthésie : bloc régional avec dose unique d'anesthésique versus bloc régional avec perfusion continue à l'aide d'une pompe OnQ. Si, pour une raison quelconque, l'anesthésiste estime qu'un patient bénéficierait d'un type d'anesthésie plutôt qu'un autre, le patient sera retiré de l'étude et recevra ce type d'anesthésie.

Intervention Les patients seront randomisés pour recevoir l'un des deux protocoles d'anesthésie : anesthésie générale/sédation avec un seul coup de bloc nerveux périphérique versus anesthésie générale/sédation avec un bloc nerveux périphérique continu.

Toutes les anesthésies seront fournies par un anesthésiste traitant avec ou sans résident en anesthésiologie/CRNA. Les patients auront des moniteurs ASA standard placés (oxymètre de pouls, tension artérielle, électrocardiogramme) et une ligne intraveineuse démarrée. La sédation sera donnée en utilisant une combinaison de midazolam (1-4 mg) et de fentanyl (25-100 mcg). Les patients des deux groupes recevront un bloc nerveux périphérique guidé par échographie. Le bloc sera soit un bloc infraclaviculaire du plexus brachial, soit un bloc du nerf poplité, selon la localisation de la fracture. La région appropriée sera préparée avec une solution de chlorohexidine du côté chirurgical approprié et le site approprié sera visualisé sous échographie. Pour le groupe recevant un seul bloc de tir, une aiguille de calibre 22 de 3,5 pouces sera utilisée et 20 cc de lidocaïne à 2 % avec 1 : 200 000 d'épinéphrine + 20 cc de bupivacaïne à 0,5 % avec 1 : 300 000 d'épinéphrine seront injectés autour du nerf après confirmation aspiration négative tous les 5 cc. Pour ceux qui reçoivent une perfusion continue, une aiguille Tuohy de calibre 17 sera utilisée et 20 cc de lidocaïne à 2 % avec épinéphrine + 20 cc de bupivacaïne à 0,5 % avec épinéphrine 1:300 000 seront injectés autour du nerf après confirmation de l'aspiration négative tous les 5 cc. Une fois l'injection terminée, un cathéter à demeure sera placé avec son emplacement de pointe confirmé, puis fixé à la peau.

Après la mise en place du bloc régional, une anesthésie générale/sédation sera administrée et maintenue à la discrétion de l'anesthésiste. L'induction de l'anesthésie impliquera du propofol IV (2mg/kg) et du fentanyl (1-2mcg/kg). Le blocage neuromusculaire sera utilisé à la discrétion de l'anesthésiste et sera inversé de manière appropriée. L'entretien anesthésique impliquera des agents inhalés, des agents IV, de l'air et de l'oxygène. Le fentanyl sera le seul analgésique peropératoire utilisé et sera dosé tel que déterminé par l'anesthésiste.

Après l'achèvement de la chirurgie, les patients seront emmenés à la salle de réveil où ceux qui ont des cathéters continus auront une pompe OnQ attachée. Le patient commencera à recevoir une perfusion continue de ropivacaïne à 0,2 % par le cathéter à un débit de 8 cc/h. Le patient sera renvoyé chez lui avec le cathéter pendant 48 heures. Le participant à l'étude arrêtera lui-même le cathéter dans 2 jours. Cela implique de retirer le pansement tegaderm et de retirer doucement le cathéter de sous la peau. Un pansement peut alors être appliqué. Germaine Cuff, l'infirmière autorisée en anesthésiologie des investigateurs, sera disponible par téléphone pour répondre à toutes les questions que les participants à l'étude pourraient avoir concernant l'arrêt du cathéter. Les accès douloureux paroxystiques en salle de réveil seront traités avec du fentanyl IV et du Percocet PO au besoin.

Après l'opération, tous les patients seront renvoyés chez eux avec une ordonnance de Percocet 5/325 avec des instructions pour prendre 1 à 2 comprimés toutes les 4 à 6 heures au besoin pour la douleur.

Collecte des données Le lieu et le type d'intervention chirurgicale, la durée de l'intervention et la durée de la sédation intraveineuse seront également enregistrés. Le temps total dans la salle d'opération sera également noté. Le temps d'admission à la PACU, le temps cliniquement prêt pour la sortie, le temps de sortie effective, les médicaments de la PACU pour les nausées/vomissements et les médicaments de la PACU pour la douleur seront tous enregistrés avant la sortie.

La douleur postopératoire sera évaluée à l'aide de l'échelle visuelle analogique (0-100) avant de sortir de l'unité de soins intensifs. Le délai de sortie et la quantité d'analgésiques pris dans la salle de réveil seront enregistrés.

Les patients seront contactés 8 heures, 12 heures, 24 heures, 48 ​​heures et 72 heures après la chirurgie par le chirurgien opératoire ou le coordinateur de recherche pour évaluer leur échelle de douleur et leur prise d'analgésiques. Les patients seront vus pour des visites de suivi postopératoires de routine à deux, six, douze, vingt-quatre et cinquante-deux semaines. À ces moments, les patients seront évalués pour la douleur, les symptômes neurologiques résiduels et les signes d'infection. On demandera également aux patients s'ils étaient satisfaits de leur contrôle de la douleur postopératoire. La durée totale des études sera de cinquante-deux semaines. Des documents de collecte de données seront distribués aux patients au moment de la chirurgie pour aider à la compréhension du patient.