Single Shot vs. OnQ-pumppu raajamurtumissa

Tarkoitus Tämän satunnaistetun prospektiivisen tutkimuksen tarkoituksena on verrata leikkauksen jälkeistä kivunhallintaa raajamurtuman kiinnitysleikkauksen jälkeen potilaiden välillä, jotka saavat yksittäisen pistoksen, verrattuna jatkuviin ääreishermosalpauksiin.

Tieteelliset tai tieteelliset perusteet Perifeerisiä hermolohkoja on tutkittu hyvin kirjallisuudessa, ja yleensä tulokset ovat olleet hyviä ortopedisen leikkauksen jälkeisen postoperatiivisen kivun hallinnassa 1-4. Aluepuudutuksessa on monia etuja. Se tarjoaa erinomaisen intraoperatiivisen anestesian ja lihasten rentoutumisen sekä analgesian, joka jatkuu leikkauksen jälkeiseen aikaan. Hengitysteiden manipulaatioita vältetään, leikkauksen jälkeinen pahoinvointi ja oksentelu vähenevät, anestesian jälkeinen hoitojakso lyhenee ja hoitotyötä tarvitaan vähemmän anestesian jälkeisessä hoitoyksikössä5-6.

Potilaat, joilla on raajojen (nilkan, ranteen, kyynärvarren) murtumien kirurginen kiinnitys, ovat tyypillisesti ambulatorisia potilaita. Monet joutuvat kuitenkin sairaalaan yön yli riittämättömän kivunhallinnan vuoksi, mikä lisää sairaalakustannuksia. Goldstein et ai. osoitti, että potilaat, joille tehtiin polvitaipeen tukoksia nilkan murtuman kiinnittämisen jälkeen, osoittivat merkittävästi parempaa kivunhallintaa välittömästi leikkauksen jälkeen7. Yön yli kivun aiheuttaman sairaalahoidon tarve vähenee, samoin kuin ei-kirurgiset leikkaussalit.

Aluepuudutuksen menestyksestä huolimatta "rebound-kipuna" tunnetun ilmiön on osoitettu esiintyvän alkuperäisen tukosen loppuessa 7-9. Potilaat, joilla on tukos, kokevat merkittävästi lisääntynyttä kipua verrattuna potilaisiin, joilla ei ole tukos noin 12-24 tuntia leikkauksen jälkeen. Tämä voidaan hallita varhaisella huumeannostelulla, mutta se voi aiheuttaa merkittävää epämukavuutta potilaalle, jos sitä ei tunnisteta ja hoideta ajoissa. Muutamat tutkimukset ovat osoittaneet, että erilaisten turruttavien aineiden jatkuvat infuusiot ovat tehokkaita pitkäaikaisessa kivunhallinnassa, jopa ambulatorisessa ympäristössä10-12. Tästä huolimatta mikään tutkimus ei ole suorittanut satunnaistettua prospektiivista kontrollitutkimusta, jossa olisi tutkittu jatkuvan infuusiohoidon tehoa kivun hallintaan raajamurtumaleikkauksen jälkeen.

Tavoitteet

1. Määrittää jatkuvasti infusoidun aluepuudutuksen tehokkuuden kivunhallintaan raajamurtumakirurgiassa
2. Selvittää rebound-kivun vaikutus potilaan tyytyväisyyteen leikkauksesta Tutkimuksen ja tutkimusmenettelyn kuvaus Suostumus Kaikki potilaat, joita hoidetaan avoimella sisäisellä fiksaatiolla jalan, nilkan, sääriluun, kyynärpään, kyynärvarren ja ranteen murtumiin New Yorkin yliopiston lääketieteellisessä keskustassa, NYU- Nivelsairauksien sairaalaa pyydetään osallistumaan tähän tutkimukseen. Potilaiden preoperatiivisella toimistokäynnillä heitä pyydetään osallistumaan tutkimukseen ja toimitetaan tuolloin suostumuslomakkeesta kopio, jonka he voivat ottaa mukaan kotiin. Kaikkiin kysymyksiin vastataan ja heiltä kysytään suullisesti, suostuvatko he osallistumaan tutkimukseen. Tämän jälkeen potilaalla on mahdollisuus joko allekirjoittaa kirjalliset suostumuslomakkeet tai odottaa leikkauspäivää miettiäkseen tutkimusta ja mahdollisia lisäkysymyksiä. Leikkauksen yhteydessä potilaille annetaan suostumus leikkaukseen. Jos potilas ei ole antanut kirjallista suostumusta ennen leikkausta, häneltä kysytään, onko hänellä kysyttävää tutkimuksesta. Kaikkiin kysymyksiin vastataan jälleen. Sitten heiltä kysytään suullisesti, ovatko he valmiita osallistumaan tutkimukseen, jos he vastaavat kyllä, kirjallinen suostumus hankitaan silloin.

Satunnaistaminen Potilaat satunnaistetaan (käyttäen online-satunnaistajaa, joka on samanlainen kuin kolikonheitto) jompaankumpaan kahdesta anestesiaprotokollasta: alueellinen esto kerta-annoksella anestesiaa vs. alueellinen salpaus jatkuvalla infuusiolla OnQ-pumpun avulla. Jos anestesialääkäri jostain syystä katsoo, että potilas hyötyisi yhdestä anestesiatyypistä toiseen, potilas poistetaan tutkimuksesta ja hänelle annetaan tämäntyyppinen anestesia.

Interventio Potilaat satunnaistetaan käyttämään jompaakumpaa kahdesta anestesiaprotokollasta: yleisanestesia/sedaatio yhdellä pistoksella, ääreishermon salpaus vs. yleisanestesia/sedaatio jatkuvalla ääreishermosalpauksella.

Kaiken anestesian antaa hoitava anestesiologi joko anestesialääkärin/CRNA:n kanssa tai ilman. Potilaille asetetaan tavalliset ASA-monitorit (pulssioksimetri, verenpaine, EKG) ja suonensisäinen linja käynnistetään. Sedaatio annetaan midatsolaamin (1–4 mg) ja fentanyylin (25–100 mikrog) yhdistelmällä. Molempien ryhmien potilaat saavat ultraääniohjatun ääreishermon salpauksen. Lohko on joko infraklavikulaarinen brachial plexus-katkos tai polvitaipeen hermotukos murtuman sijainnista riippuen. Sopiva alue valmistetaan klooriheksidiiniliuoksella sopivalla kirurgisella puolella ja sopiva kohta visualisoidaan ultraäänellä. Ryhmälle, joka saa yhden pistoksen, käytetään 22 gaugen 3,5 tuuman neulaa ja 20 cm3 2 % lidokaiinia 1:200 000 adrenaliinilla + 20 cc 0,5 % bupivakaiinia 1:300 000 epinefriinillä ruiskutetaan hermon ympärille. negatiivinen aspiraatio 5 cc:n välein. Jatkuvaa infuusiota saaville käytetään 17 gaugen Tuohy-neulaa ja 20 cc 2 % lidokaiinia ja epinefriiniä + 20 cc 0,5 % bupivakaiinia ja 1:300 000 adrenaliinia injektoidaan hermon ympärille sen jälkeen, kun negatiivinen aspiraatio on varmistettu 5 cc:n välein. Kun injektio on valmis, kestokatetri asetetaan ja sen kärjen sijainti vahvistetaan ja kiinnitetään ihoon.

Aluelohkon asettamisen jälkeen yleisanestesia/sedaatio annetaan ja ylläpidetään anestesiologin harkinnan mukaan. Anestesian induktio sisältää suonensisäisen propofolin (2 mg/kg) ja fentanyylin (1-2 mcg/kg). Neuromuskulaarista salpausta käytetään anestesialääkärin harkinnan mukaan ja se kumotaan asianmukaisesti. Anestesiahoito sisältää inhaloitavia aineita, IV-aineita, ilmaa ja happea. Fentanyyli on ainoa leikkauksen aikana käytettävä kipulääke, ja se annostellaan anestesiologin määräämällä tavalla.

Leikkauksen päätyttyä potilaat viedään PACU:hun, jossa jatkuvat katetrit käyttävät OnQ-pumppu kiinnitetään siihen. Potilas alkaa saada jatkuvaa 0,2 % ropivakaiiniinfuusiota katetrin läpi nopeudella 8 cm3/h. Potilas kotiutetaan katetrin kanssa 48 tunniksi. Tutkimuksen osallistuja katkaisee katetrin itse 2 päivän kuluessa. Tämä edellyttää tegaderm-sidoksen poistamista ja katetrin vetämistä varovasti ulos ihon alta. Sitten voidaan kiinnittää side. Germaine Cuff, tutkijan anestesiologian RN, on tavoitettavissa puhelimitse vastaamaan kaikkiin tutkimukseen osallistujilla mahdollisesti oleviin kysymyksiin katetrin käytön lopettamisesta. Läpäisykipua PACU:ssa hoidetaan tarvittaessa IV fentanyylillä ja PO Percocetilla.

Leikkauksen jälkeen kaikki potilaat kotiutetaan kotiin Percocet 5/325 -reseptillä, jossa on ohjeet ottaa 1-2 tablettia 4-6 tunnin välein tarpeen mukaan kivun hoitoon.

Tiedonkeruu Kirurgisen toimenpiteen sijainti ja tyyppi, toimenpiteen kesto ja suonensisäisen sedaation kesto tallennetaan myös. Myös leikkaussalissa käytetty kokonaisaika merkitään muistiin. PACU:hun saapumisaika, kliinisesti valmiina kotiutukseen kuluva aika, tosiasiallinen kotiutumisen aika, PACU-lääkkeet pahoinvointiin/oksenteluun ja PACU-lääkkeet kipuun kirjataan kaikki ennen kotiuttamista.

Leikkauksen jälkeinen kipu arvioidaan Visual Analogue Scale -asteikolla (0-100) ennen kotiuttamista PACU:sta. Kotiutumisen aika ja PACU:ssa otetun kipulääkkeen määrä kirjataan.

Leikkauskirurgi tai tutkimuskoordinaattori ottaa potilaisiin yhteyttä 8 tuntia, 12 tuntia, 24 tuntia, 48 tuntia ja 72 tuntia leikkauksen jälkeen arvioidakseen heidän kipuastetta ja kipulääkkeiden saantia. Potilaat nähdään rutiininomaisissa postoperatiivisissa seurantakäynneissä kahden, kuuden, kahdentoista, kahdenkymmenenneljän ja viidenkymmenenkahden viikon kuluttua. Näinä aikoina potilailta arvioidaan kipua, jäljellä olevia neurologisia oireita ja infektion merkkejä. Potilailta kysytään myös, olivatko he tyytyväisiä postoperatiiviseen kivunhallintaansa. Opintojen kokonaiskesto on viisikymmentäkaksi viikkoa. Tiedonkeruuasiakirjat jaetaan potilaille leikkauksen yhteydessä potilaan ymmärtämisen helpottamiseksi.