Enkeltskudd versus OnQ-pumpe ved ekstremitetsbrudd

Formål Hensikten med denne randomiserte prospektive studien vil være å sammenligne postoperativ smertekontroll etter operasjon for fiksering av ekstremitetsfraktur mellom pasienter som får enkeltskudd versus kontinuerlige perifere nerveblokker.

Vitenskapelig eller vitenskapelig begrunnelse Perifere nerveblokker er godt studert i litteraturen med generelt gode resultater for å kontrollere postoperativ smerte etter ortopedisk kirurgi 1-4. Regional anestesi har mange fordeler. Det gir utmerket intraoperativ anestesi og muskelavslapping samt analgesi som fortsetter inn i den postoperative perioden. Luftveismanipulasjoner unngås, postoperativ kvalme og oppkast reduseres, opphold på post-anestesiavdelingen forkortes, og færre sykepleieintervensjoner i post-anestesiavdelingen er nødvendig5-6.

Pasienter som har operativ fiksering av ekstremitetsfrakturer (ankel, håndledd, underarm) er typisk ambulante pasienter. Imidlertid blir mange innlagt på sykehus over natten sekundært til utilstrekkelig smertekontroll, noe som øker sykehuskostnadene. Goldstein et al. viste at pasienter som gjennomgikk popliteal blokkering etter ankelfrakturfiksering viste signifikant bedre smertekontroll umiddelbart postoperativt7. Behovet for sykehusinnleggelse over natten sekundært til smerte er redusert, og det samme gjelder ikke-kirurgiske operasjonsrom.

Til tross for suksessen med regional anestesi, har et fenomen kjent som "rebound pain" vist seg å oppstå når den opprinnelige blokken slites av7-9. Pasienter med blokkeringer vil oppleve betydelig økt smerte sammenlignet med de uten blokkering ca. 12-24 timer etter operasjonen. Dette kan kontrolleres med tidlig narkotisk administrering, men kan være en kilde til betydelig ubehag for en pasient hvis den ikke blir gjenkjent og behandlet i tide. Noen få studier har vist at kontinuerlige infusjoner av ulike bedøvende midler er effektive ved langvarig smertekontroll, selv i ambulerende omgivelser10-12. Likevel har ingen studier derfor utført en randomisert prospektiv kontrollstudie som studerte effekten av kontinuerlig infusjonsbehandling på smertekontroll etter operasjon av ekstremitetsbrudd.

Mål

1. For å bestemme effektiviteten av kontinuerlig infundert regionalbedøvelse for smertekontroll ved ekstremitetsbruddkirurgi
2. For å bestemme effekten av retursmerte på pasienttilfredshet med operasjonen Beskrivelse av studien og studieprosedyren Samtykke Alle pasienter som behandles med åpen reduksjon intern fiksering for fot-, ankel-, tibia-, albue-, underarms- og håndleddsbrudd ved New York University Medical Center, NYU- Sykehus for leddsykdommer vil bli bedt om å delta i denne studien. På pasientens preoperative kontorbesøk vil de bli bedt om å delta i studien og gi en kopi av samtykkeskjemaet på det tidspunktet som de kan ta med seg hjem. Alle spørsmål vil bli besvart og de vil bli spurt muntlig om de vil samtykke til å være en del av studien. Pasienter vil da ha muligheten til å enten signere de skriftlige samtykkeskjemaene eller vente til kirurgisk dato for å tenke på studien og eventuelle tilleggsspørsmål de måtte ha. På operasjonstidspunktet vil pasienter få samtykke til operasjon. Dersom pasienten ikke ga skriftlig samtykke ved det preoperative besøket, vil de bli spurt om de har spørsmål om studien. Alle spørsmål vil igjen bli besvart. De vil da bli spurt muntlig om de er villige til å delta i studien, hvis de svarer ja, vil skriftlig samtykke innhentes på det tidspunktet.

Randomisering Pasienter vil deretter bli randomisert (ved hjelp av en online randomizer, som ligner på en mynt) til en av to anestesiprotokoller: regional blokk med enkeltdose bedøvelse versus regional blokk med kontinuerlig infusjon ved bruk av en OnQ-pumpe. Hvis anestesilegen av en eller annen grunn føler at en pasient vil ha nytte av en type anestesi fremfor en annen, vil pasienten bli fjernet fra studien og gitt den typen anestesi.

Intervensjon Pasienter vil bli randomisert til en av to anestesiprotokoller: generell anestesi/sedasjon med et enkelt skudd, perifer nerveblokk versus generell anestesi/sedasjon med kontinuerlig, perifer nerveblokk.

All anestesi vil bli gitt av en behandlende anestesilege med eller uten anestesiboer/CRNA. Pasienter vil ha standard ASA-monitorer plassert (pulsoksymeter, blodtrykk, EKG) og en intravenøs linje startet. Sedasjon vil bli gitt ved bruk av en kombinasjon av midazolam (1-4 mg) og fentanyl (25-100 mcg). Pasienter i begge grupper vil få en ultralydveiledet perifer nerveblokk. Blokken vil enten være en infraclavicular brachial plexus blokk eller en popliteal nerveblokk, avhengig av hvor bruddet befinner seg. Den aktuelle regionen vil bli klargjort med en klorheksidinløsning på den aktuelle kirurgiske siden, og det riktige stedet vil bli visualisert under ultralyd. For gruppen som mottar en enkelt skuddblokk, vil en 22 gauge, 3,5 tommers nål brukes og 20 cc 2 % lidokain med 1:200 000 adrenalin + 20 cc 0,5 % bupivakain med 1:300 000 adrenalin bekreftet at nerveinjeksjonen rundt vil bli injisert med epinefrin. negativ aspirasjon hver 5 cc. For de som mottar en kontinuerlig infusjon, vil en 17 gauge Tuohy-nål bli brukt og 20 cc 2 % lidokain med epinefrin + 20 cc 0,5 % bupivakain med 1:300 000 epinefrin vil bli injisert rundt nerven etter bekreftelse av hver 5 cc negativ aspirasjon. Når injeksjonen er fullført, vil et kateter plasseres med spissen bekreftet og deretter festet til huden.

Etter plassering av regionblokken vil generell anestesi/sedasjon gis og vedlikeholdes etter anestesilegens skjønn. Induksjon av anestesi vil involvere IV propofol (2mg/kg) og fentanyl (1-2mcg/kg). Nevromuskulær blokade vil bli brukt etter anestesilegens skjønn og reverseres på passende måte. Vedlikehold av anestesi vil involvere inhalasjonsmidler, IV-midler, luft og oksygen. Fentanyl vil være det eneste intraoperative analgetikumet som brukes og vil doseres som bestemt av anestesilege.

Etter fullført operasjon vil pasientene bli ført til PACU hvor de med kontinuerlige katetre vil ha en OnQ-pumpe festet til den. Pasienten vil begynne å motta en kontinuerlig infusjon av 0,2 % ropivakain gjennom kateteret med en hastighet på 8 cc/time. Pasienten skrives ut hjem med kateteret i 48 timer. Studiedeltakeren vil selv seponere kateteret om 2 dager. Dette innebærer å fjerne tegaderm-bandasjen og forsiktig trekke kateteret ut fra under huden. En bandasje kan deretter påføres. Germaine Cuff, etterforskerens anestesiologi RN, vil være tilgjengelig via telefon for å svare på alle spørsmål som studiedeltakerne måtte ha angående seponering av kateteret. Gjennombruddssmerter mens de er i PACU vil bli behandlet med IV fentanyl og PO Percocet etter behov.

Postoperativt vil alle pasienter bli skrevet ut hjem med resept på Percocet 5/325 med instruksjoner om å ta 1-2 tabletter hver 4.-6. time etter behov for smerte.

Datainnsamling Lokalisering og type kirurgisk inngrep, prosedyrens varighet og varigheten av intravenøs sedasjon vil også bli registrert. Total tid på operasjonsstuen vil også bli notert. Innlagt tid på PACU, tid klinisk klar for utskrivning, tid faktisk utskrivning, PACU-medisiner for kvalme/oppkast og PACU-medisiner for smerte vil alle bli registrert før utskrivning.

Postoperativ smerte vil bli vurdert ved hjelp av Visual Analogue Scale (0-100) før de utskrives fra PACU. Tid til utskrivning og mengde smertestillende medisiner tatt i PACU vil bli registrert.

Pasienter vil bli kontaktet 8 timer, 12 timer, 24 timer, 48 timer og 72 timer etter operasjonen av den operative kirurgen eller forskningskoordinatoren for å vurdere smerteskalaen og inntaket av smertestillende medisiner. Pasienter vil bli sett for rutinemessige postoperative oppfølgingsbesøk ved to, seks, tolv, tjuefire og femtito uker. På disse tidspunktene vil pasientene bli vurdert for smerte, gjenværende nevrologiske symptomer og tegn på infeksjon. Pasientene vil også bli spurt om de var fornøyde med sin postoperative smertekontroll. Total studietid vil være femtito uker. Datainnsamlingsdokumenter vil bli distribuert til pasientene ved operasjonen for å hjelpe pasienten med å forstå.