Enkelskott kontra OnQ-pump vid extremitetsfrakturer

Syfte Syftet med denna randomiserade prospektiva studie kommer att vara att jämföra postoperativ smärtkontroll efter fixering av extremitetsfrakturoperationer mellan patienter som får engångsspruta kontra kontinuerliga perifera nervblockader.

Vetenskaplig eller vetenskaplig motivering Perifera nervblockader har studerats väl i litteraturen med generellt goda resultat för att kontrollera postoperativ smärta efter ortopedisk kirurgi 1-4. Regionalbedövning har många fördelar. Det ger utmärkt intraoperativ anestesi och muskelavslappning samt analgesi som fortsätter in i den postoperativa perioden. Luftvägsmanipulationer undviks, postoperativt illamående och kräkningar minskar, vistelsen efter anestesi förkortas och färre omvårdnadsinsatser på post-anestesiavdelningen krävs5-6.

Patienter som har operativ fixering av extremitetsfrakturer (ankel, handled, underarm) är vanligtvis ambulerande patienter. Många blir dock inlagda över natten på grund av otillräcklig smärtkontroll, vilket ökar sjukhuskostnaderna. Goldstein et al. visade att patienter som genomgick poplitealblockader efter ankelfrakturfixering visade signifikant bättre smärtkontroll direkt postoperativt7. Behovet av sjukhusvistelse över natten sekundärt till smärta minskar, liksom tider för icke-kirurgiska operationssalar.

Trots framgången med regionalbedövning har ett fenomen känt som "rebound pain" visat sig inträffa när det ursprungliga blocket slits av7-9. Patienter med blockeringar kommer att uppleva signifikant ökad smärta jämfört med de utan block cirka 12-24 timmar efter operationen. Detta kan kontrolleras med tidig administrering av narkotika men kan vara en källa till betydande obehag för en patient om den inte upptäcks och behandlas i tid. Ett fåtal studier har visat att kontinuerliga infusioner av olika bedövande medel är effektiva vid långvarig smärtkontroll, även i ambulatorisk miljö10-12. Ändå har inga studier sålunda genomfört en randomiserad prospektiv kontrollstudie som studerar effekten av kontinuerlig infusionsterapi på smärtkontroll efter operation av extremitetsfraktur.

Mål

1. För att fastställa effektiviteten av kontinuerligt infunderat regionalbedövningsmedel för smärtkontroll vid extremitetsfrakturkirurgi
2. För att bestämma effekten av rebound-smärta på patientens tillfredsställelse av operation Beskrivning av studie och studieprocedur Samtycke Alla patienter som behandlas med öppen reduktion intern fixering för fot-, fot-, skenbens-, armbågs-, underarms- och handledsfrakturer vid New York University Medical Center, NYU- Sjukhus för ledsjukdomar kommer att uppmanas att delta i denna studie. Vid patientens preoperativa kontorsbesök kommer de att bli ombedda att delta i studien och tillhandahålla en kopia av samtyckesformuläret vid den tidpunkten som de kan ta med sig hem. Alla frågor kommer att besvaras och de kommer att tillfrågas muntligen om de kommer att samtycka till att vara en del av studien. Patienterna kommer då att ha möjlighet att antingen underteckna de skriftliga samtyckesformulären eller vänta till operationsdatumet för att tänka på studien och eventuella ytterligare frågor de kan ha. Vid tidpunkten för operationen kommer patienter att godkännas för operation. Om patienten inte gav skriftligt samtycke vid det preoperativa besöket kommer de att tillfrågas om de har några frågor om studien. Alla frågor kommer att besvaras igen. De kommer då att tillfrågas muntligt om de är villiga att delta i studien, om de svarar ja, kommer skriftligt medgivande att erhållas vid den tidpunkten.

Randomisering Patienterna kommer sedan att randomiseras (med hjälp av en online-randomiserare, som liknar ett mynt) till ett av två anestesiprotokoll: regionalt block med enkeldos bedövningsmedel kontra regionalt block med kontinuerlig infusion med en OnQ-pump. Om narkosläkaren av någon anledning anser att en patient skulle ha nytta av en typ av anestesi framför en annan, kommer patienten att tas bort från studien och ges den typen av anestesi.

Intervention Patienterna kommer att randomiseras till ett av två anestesiprotokoll: allmän anestesi/sedation med en enda spruta, perifert nervblock kontra generell anestesi/sedation med ett kontinuerligt, perifert nervblock.

All anestesi kommer att tillhandahållas av en behandlande anestesiläkare med eller utan en anestesiolog/CRNA. Patienterna kommer att ha standard ASA-monitorer placerade (pulsoximeter, blodtryck, EKG) och en intravenös linje startas. Sedation kommer att ges med en kombination av midazolam (1-4 mg) och fentanyl (25-100 mcg). Patienter i båda grupperna kommer att få ett ultraljudsstyrt perifert nervblock. Blocket kommer att vara antingen ett infraklavikulärt plexus brachialis block eller ett poplitealt nervblock, beroende på frakturens placering. Lämplig region kommer att förberedas med en klorhexidinlösning på lämplig kirurgisk sida och lämplig plats kommer att visualiseras under ultraljud. För gruppen som får ett block med en enda spruta kommer en 22 gauge, 3,5 tums nål att användas och 20 cc 2% lidokain med 1:200 000 epinefrin + 20 cc 0,5% bupivakain med 1:300 000 epinefrin bekräftar att nervinjektionen kommer att injiceras runt. negativ aspiration var 5 cc. För dem som får en kontinuerlig infusion kommer en 17 gauge Tuohy-nål att användas och 20 cc 2 % lidokain med epinefrin + 20 cc 0,5 % bupivakain med 1:300 000 epinefrin kommer att injiceras runt nerven efter att ha bekräftat varje 5 cc negativ aspiration. När injektionen är klar, placeras en kvarkateter med dess spetsplacering bekräftad och sedan fäst vid huden.

Efter placering av det regionala blocket kommer generell anestesi/sedation att administreras och underhållas enligt narkosläkarens gottfinnande. Induktion av anestesi kommer att involvera IV propofol (2mg/kg) och fentanyl (1-2mcg/kg). Neuromuskulär blockad kommer att användas efter bedömning av anestesiologen och kommer att vändas på lämpligt sätt. Anestesiunderhåll kommer att involvera inhalationsmedel, IV-medel, luft och syre. Fentanyl kommer att vara det enda intraoperativa analgetikum som används och kommer att doseras enligt bedömning av anestesiologen.

Efter avslutad operation kommer patienter att föras till PACU där de med kontinuerliga katetrar kommer att ha en OnQ-pump kopplad till den. Patienten kommer att börja få en kontinuerlig infusion av 0,2 % ropivakain genom katetern med en hastighet av 8 cc/timme. Patienten kommer att skrivas ut hem med katetern i 48 timmar. Studiedeltagaren kommer själv att avbryta katetern inom 2 dagar. Detta innebär att man tar bort tegadermförbandet och att katetern försiktigt dras ut under huden. Ett bandage kan sedan appliceras. Germaine Cuff, utredarens anestesiologi RN, kommer att vara tillgänglig via telefon för att svara på alla frågor som studiedeltagare kan ha angående avbrytande av katetern. Genombrottssmärta i PACU kommer att behandlas med IV fentanyl och PO Percocet vid behov.

Postoperativt kommer alla patienter att skrivas ut hem med ett recept på Percocet 5/325 med instruktioner att ta 1-2 tabletter var 4-6:e timme vid behov för smärta.

Datainsamling Plats och typ av kirurgiskt ingrepp, ingreppets varaktighet och varaktigheten av intravenös sedering kommer också att registreras. Total tid i operationssalen kommer också att noteras. Tid inlagd på PACU, tid kliniskt redo för utskrivning, tid faktiskt utskrivning, PACU-läkemedel mot illamående/kräkningar och PACU-medicin för smärta kommer alla att registreras före utskrivning.

Postoperativ smärta kommer att bedömas med hjälp av Visual Analogue Scale (0-100) innan den skrivs ut från PACU. Tid till utskrivning och mängd smärtstillande medicin som tas i PACU kommer att registreras.

Patienterna kommer att kontaktas 8 timmar, 12 timmar, 24 timmar, 48 timmar och 72 timmar efter operationen av den operativa kirurgen eller forskningskoordinatorn för att bedöma deras smärtskala och intag av smärtstillande läkemedel. Patienterna kommer att ses för rutinmässiga postoperativa uppföljningsbesök vid två, sex, tolv, tjugofyra och femtiotvå veckor. Vid dessa tidpunkter kommer patienter att bedömas för smärta, kvarvarande neurologiska symtom och tecken på infektion. Patienterna kommer också att tillfrågas om de var nöjda med sin postoperativa smärtkontroll. Den totala studietiden kommer att vara femtiotvå veckor. Datainsamlingsdokument kommer att distribueras till patienterna vid tidpunkten för operationen för att hjälpa patienten att förstå.