Enkeltskud versus OnQ-pumpe i ekstremitetsfrakturer

Formål Formålet med dette randomiserede prospektive studie vil være at sammenligne postoperativ smertekontrol efter operation af ekstremitetsfrakturfiksering mellem patienter, der modtager enkelt skud versus kontinuerlige perifere nerveblokader.

Videnskabeligt eller videnskabeligt begrundelse Perifere nerveblokke er blevet godt undersøgt i litteraturen med generelt gode resultater til kontrol af postoperative smerter efter ortopædkirurgi 1-4. Regional anæstesi har mange fordele. Det giver fremragende intraoperativ anæstesi og muskelafslapning samt analgesi, der fortsætter ind i den postoperative periode. Luftvejsmanipulationer undgås, postoperativ kvalme og opkastning mindskes, ophold på post-anæstesiafdelingen forkortes, og der kræves færre sygeplejeinterventioner på post-anæstesiafdelingen5-6.

Patienter, der har operativ fiksering af ekstremitetsfrakturer (ankel, håndled, underarm) er typisk ambulante patienter. Men mange bliver indlagt natten over sekundært på grund af utilstrækkelig smertekontrol, hvilket øger hospitalsomkostningerne. Goldstein et al. viste, at patienter, der gennemgik popliteal blokering efter ankelfrakturfiksering, viste signifikant bedre smertekontrol umiddelbart postoperativt7. Behovet for indlæggelse natten over som følge af smerter er reduceret, ligesom ikke-kirurgiske operationsstuer.

På trods af succesen med regional anæstesi, har et fænomen kendt som "rebound pain" vist sig at forekomme, efterhånden som den oprindelige blok slides af7-9. Patienter med blokeringer vil opleve signifikant øget smerte sammenlignet med dem uden blokering cirka 12-24 timer efter operationen. Dette kan kontrolleres med tidlig narkotisk administration, men kan være en kilde til betydeligt ubehag for en patient, hvis det ikke genkendes og behandles i tide. Nogle få undersøgelser har vist, at kontinuerlige infusioner af forskellige bedøvende midler er effektive til langvarig smertekontrol, selv i ambulatoriske omgivelser10-12. Ikke desto mindre har ingen undersøgelser således udført et randomiseret prospektivt kontrolforsøg, der studerer effektiviteten af ​​kontinuerlig infusionsbehandling på smertekontrol efter operation af ekstremitetsfraktur.

Mål

1. For at bestemme effektiviteten af ​​kontinuerligt infunderet regionalbedøvelse til smertekontrol i ekstremitetsfrakturkirurgi
2. For at bestemme effekten af ​​rebound-smerter på patienttilfredshed ved operation Beskrivelse af undersøgelse og undersøgelsesprocedure Samtykke Alle patienter, der behandles med åben reduktion intern fiksering for fod-, ankel-, skinnebens-, albue-, underarms- og håndledsfrakturer ved New York University Medical Center, NYU- Hospital for ledsygdomme vil blive bedt om at deltage i denne undersøgelse. Ved patientens præoperative kontorbesøg vil de blive bedt om at deltage i undersøgelsen og udleveret en kopi af samtykkeerklæringen på det tidspunkt, som de kan tage med hjem. Alle spørgsmål vil blive besvaret, og de vil blive spurgt mundtligt, om de vil give samtykke til at være en del af undersøgelsen. Patienterne vil derefter have mulighed for enten at underskrive de skriftlige samtykkeformularer eller vente til den kirurgiske dato for at tænke over undersøgelsen og eventuelle yderligere spørgsmål, de måtte have. På operationstidspunktet vil patienterne få samtykke til operation. Hvis patienten ikke har givet skriftligt samtykke ved det præoperative besøg, vil de blive spurgt, om de har spørgsmål til undersøgelsen. Alle spørgsmål vil igen blive besvaret. De vil derefter blive spurgt mundtligt, om de er villige til at deltage i undersøgelsen, hvis de svarer ja, vil der blive indhentet skriftligt samtykke på det tidspunkt.

Randomisering Patienter vil derefter blive randomiseret (ved hjælp af en online-randomizer, der ligner en møntvending) til en af ​​to anæstesiprotokoller: regional blok med enkelt dosis bedøvelse versus regional blok med kontinuerlig infusion ved hjælp af en OnQ-pumpe. Hvis anæstesilægen af ​​en eller anden grund føler, at en patient ville have gavn af én type bedøvelse frem for en anden, vil patienten blive fjernet fra undersøgelsen og givet den type bedøvelse.

Intervention Patienter vil blive randomiseret til en af ​​to anæstesiprotokoller: generel anæstesi/sedation med et enkelt skud, perifer nerveblok versus generel anæstesi/sedation med en kontinuerlig, perifer nerveblok.

Al anæstesi vil blive udført af en behandlende anæstesilæge med eller uden en anæstesiolog/CRNA. Patienterne vil få anbragt standard ASA-monitorer (pulsoximeter, blodtryk, EKG) og en intravenøs linje startet. Sedation vil blive givet med en kombination af midazolam (1-4 mg) og fentanyl (25-100 mcg). Patienter i begge grupper vil modtage en ultralydsstyret perifer nerveblok. Blokken vil enten være en infraclavicular brachial plexus blok eller en popliteal nerveblok, afhængigt af bruddets placering. Den passende region vil blive præpareret med en chlorhexidinopløsning på den passende kirurgiske side, og det passende sted vil blive visualiseret under ultralyd. For gruppen, der modtager en enkelt skudsblok, vil der blive brugt en 22 gauge, 3,5 tommer nål, og 20cc 2% lidocain med 1:200.000 epinephrin + 20 cc 0,5% bupivacain med 1:300.000 epinephrin bekræftet, at nerveindsprøjtning omkring vil blive injiceret. negativ aspiration hver 5 cc. For dem, der modtager en kontinuerlig infusion, vil en 17 gauge Tuohy-nål blive brugt, og 20 cc 2 % lidocain med epinephrin + 20 cc 0,5 % bupivacain med 1:300.000 epinephrin vil blive injiceret rundt om nerven efter bekræftelse af 5 cc negativ aspiration. Når injektionen er afsluttet, placeres et indlagt kateter med dets spidsplacering bekræftet og derefter fastgjort til huden.

Efter placering af den regionale blok vil generel anæstesi/sedation blive administreret og vedligeholdt efter anæstesilægens skøn. Induktion af anæstesi vil involvere IV propofol (2mg/kg) og fentanyl (1-2mcg/kg). Neuromuskulær blokade vil blive anvendt efter anæstesiologens skøn og vil blive vendt på passende måde. Vedligeholdelse af bedøvelse vil involvere inhalationsmidler, IV-midler, luft og ilt. Fentanyl vil være det eneste intraoperative analgetikum, der anvendes og vil blive doseret som bestemt af anæstesiologen.

Efter afslutningen af ​​operationen vil patienter blive ført til PACU, hvor de med kontinuerlige katetre vil have en OnQ-pumpe knyttet til den. Patienten vil begynde at modtage en kontinuerlig infusion af 0,2 % ropivacain gennem kateteret med en hastighed på 8 cc/time. Patienten udskrives hjem med kateteret i 48 timer. Studiedeltageren vil selv seponere kateteret om 2 dage. Dette indebærer at fjerne tegaderm-bandagen og forsigtigt trække kateteret ud under huden. En bandage kan derefter påføres. Germaine Cuff, efterforskerens anæstesiologi RN, vil være tilgængelig via telefon for at besvare alle spørgsmål, som deltagerne i undersøgelsen måtte have vedrørende seponering af kateteret. Gennembrudssmerter i PACU vil blive behandlet med IV fentanyl og PO Percocet efter behov.

Postoperativt vil alle patienter blive udskrevet hjem med en recept på Percocet 5/325 med instruktioner om at tage 1-2 tabletter hver 4.-6. time efter behov for smerte.

Dataindsamling Placering og type af kirurgisk indgreb, varighed af indgreb og varighed af intravenøs sedation vil også blive registreret. Samlet tid på operationsstuen vil også blive noteret. Indlæggelsestid på PACU, tid klinisk klar til udskrivning, tidspunkt faktisk udskrivning, PACU-medicin mod kvalme/opkastning og PACU-medicin mod smerte vil alle blive registreret før udskrivelsen.

Postoperative smerter vil blive vurderet ved hjælp af den visuelle analoge skala (0-100) før udskrivning fra PACU. Tid til udskrivning og mængden af ​​smertestillende medicin taget i PACU vil blive registreret.

Patienterne vil blive kontaktet 8 timer, 12 timer, 24 timer, 48 timer og 72 timer efter operationen af ​​den operative kirurg eller forskningskoordinator for at vurdere deres smerteskala og indtagelse af smertestillende medicin. Patienter vil blive set til rutinemæssige postoperative opfølgningsbesøg efter to, seks, tolv, fireogtyve og tooghalvtreds uger. På disse tidspunkter vil patienter blive vurderet for smerter, resterende neurologiske symptomer og tegn på infektion. Patienterne vil også blive spurgt, om de var tilfredse med deres postoperative smertekontrol. Studiets samlede varighed vil være tooghalvtreds uger. Dataindsamlingsdokumenter vil blive distribueret til patienterne på tidspunktet for operationen for at hjælpe med patientens forståelse.