Einzelschuss versus OnQ-Pumpe bei Extremitätenfrakturen

Zweck Der Zweck dieser randomisierten prospektiven Studie besteht darin, die postoperative Schmerzkontrolle nach einer Operation zur Fixierung von Extremitätenfrakturen zwischen Patienten, die eine einzelne Injektion erhalten, mit kontinuierlichen peripheren Nervenblockaden zu vergleichen.

Wissenschaftliche oder wissenschaftliche Begründung Periphere Nervenblockaden sind in der Literatur gut untersucht worden, mit allgemein guten Ergebnissen zur Kontrolle postoperativer Schmerzen nach orthopädischen Eingriffen 1-4. Die Regionalanästhesie hat viele Vorteile. Es bietet eine hervorragende intraoperative Anästhesie und Muskelentspannung sowie eine Analgesie, die bis in die postoperative Phase anhält. Atemwegsmanipulationen werden vermieden, postoperative Übelkeit und Erbrechen werden verringert, der Aufenthalt auf der Postanästhesiestation wird verkürzt und es sind weniger pflegerische Eingriffe auf der Postanästhesiestation erforderlich5-6.

Patienten mit operativer Fixierung von Extremitätenfrakturen (Knöchel, Handgelenk, Unterarm) sind typischerweise ambulante Patienten. Viele werden jedoch aufgrund einer unzureichenden Schmerzkontrolle über Nacht ins Krankenhaus eingeliefert, was die Krankenhauskosten erhöht. Goldsteinet al. zeigten, dass Patienten, die sich nach der Fixierung einer Knöchelfraktur einer Kniekehlenblockade unterzogen, unmittelbar postoperativ eine signifikant bessere Schmerzkontrolle zeigten7. Die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts über Nacht aufgrund von Schmerzen wird verringert, ebenso wie die Zeiten im nicht-chirurgischen Operationssaal.

Trotz des Erfolgs der Regionalanästhesie hat sich gezeigt, dass ein als „Rebound-Schmerz“ bekanntes Phänomen auftritt, wenn die ursprüngliche Blockade nachlässt7-9. Patienten mit Blockaden werden etwa 12-24 Stunden nach der Operation deutlich stärkere Schmerzen verspüren als Patienten ohne Blockaden. Dies kann durch frühzeitige Verabreichung von Narkotika kontrolliert werden, kann jedoch eine Quelle erheblicher Beschwerden für einen Patienten sein, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Einige Studien haben gezeigt, dass kontinuierliche Infusionen verschiedener betäubender Mittel bei längerer Schmerzkontrolle wirksam sind, sogar im ambulanten Bereich10-12. Dennoch haben keine Studien eine randomisierte prospektive Kontrollstudie durchgeführt, die die Wirksamkeit einer kontinuierlichen Infusionstherapie auf die Schmerzkontrolle nach einer Extremitätenfraktur-Operation untersucht.

Ziele

1. Es sollte die Wirksamkeit eines kontinuierlich infundierten Regionalanästhetikums zur Schmerzkontrolle bei der Operation von Extremitätenfrakturen bestimmt werden
2. Bestimmung der Wirkung von Rebound-Schmerzen auf die Zufriedenheit der Patienten mit der Operation Beschreibung der Studie und Studienverfahren Zustimmung Alle Patienten, die am New York University Medical Center, NYU- Hospital for Joint Diseases wird gebeten, an dieser Studie teilzunehmen. Beim präoperativen Besuch in der Praxis werden die Patienten gebeten, an der Studie teilzunehmen, und erhalten zu diesem Zeitpunkt eine Kopie der Einverständniserklärung, die sie mit nach Hause nehmen können. Alle Fragen werden beantwortet und sie werden mündlich gefragt, ob sie einer Teilnahme an der Studie zustimmen. Die Patienten haben dann die Möglichkeit, entweder die schriftliche Einverständniserklärung zu unterschreiben oder bis zum Operationstermin zu warten, um über die Studie und eventuelle zusätzliche Fragen nachzudenken. Zum Zeitpunkt der Operation erhalten die Patienten die Zustimmung zur Operation. Wenn der Patient beim präoperativen Besuch keine schriftliche Einwilligung erteilt hat, wird er gefragt, ob er Fragen zur Studie hat. Alle Fragen werden noch einmal beantwortet. Sie werden dann mündlich gefragt, ob sie bereit sind, an der Studie teilzunehmen. Wenn sie mit Ja antworten, wird zu diesem Zeitpunkt eine schriftliche Zustimmung eingeholt.

Randomisierung Die Patienten werden dann (unter Verwendung eines Online-Randomizers, ähnlich einem Münzwurf) einem von zwei Anästhesieprotokollen zugeteilt: regionaler Block mit Einzeldosis Anästhetikum versus regionaler Block mit kontinuierlicher Infusion unter Verwendung einer OnQ-Pumpe. Wenn der Anästhesist aus irgendeinem Grund der Meinung ist, dass ein Patient von einer Art der Anästhesie gegenüber einer anderen profitieren würde, wird der Patient aus der Studie ausgeschlossen und erhält diese Art der Anästhesie.

Intervention Die Patienten werden randomisiert einem von zwei Anästhesieprotokollen zugeteilt: Vollnarkose/Sedierung mit einer einzigen Injektion, periphere Nervenblockade versus Vollnarkose/Sedierung mit kontinuierlicher, peripherer Nervenblockade.

Die gesamte Anästhesie wird von einem behandelnden Anästhesisten mit oder ohne Anästhesisten/CRNA durchgeführt. Den Patienten werden Standard-ASA-Monitore (Pulsoximeter, Blutdruck, EKG) angelegt und eine intravenöse Leitung angelegt. Die Sedierung erfolgt mit einer Kombination aus Midazolam (1-4 mg) und Fentanyl (25-100 mcg). Patienten in beiden Gruppen erhalten eine ultraschallgeführte periphere Nervenblockade. Bei der Blockade handelt es sich je nach Ort der Fraktur entweder um eine infraklavikuläre Blockade des Plexus brachialis oder um eine Blockade des N. poplitea. Die entsprechende Region wird mit einer Chlorhexidinlösung auf der entsprechenden Operationsseite vorbereitet und die entsprechende Stelle wird unter Ultraschall sichtbar gemacht. Für die Gruppe, die einen Single-Shot-Block erhält, wird eine 3,5-Zoll-Nadel mit 22 Gauge verwendet und 20 ml 2% Lidocain mit 1:200.000 Epinephrin + 20 ml 0,5% Bupivacain mit 1:300.000 Epinephrin werden nach Bestätigung um den Nerv injiziert negative Aspiration alle 5 cc. Für diejenigen, die eine kontinuierliche Infusion erhalten, wird eine 17-Gauge-Tuohy-Nadel verwendet und 20 ml 2 % Lidocain mit Adrenalin + 20 ml 0,5 % Bupivacain mit 1:300.000 Adrenalin werden um den Nerv herum injiziert, nachdem alle 5 ml eine negative Aspiration bestätigt wurde. Sobald die Injektion abgeschlossen ist, wird ein Verweilkatheter platziert, dessen Spitzenposition bestätigt und dann an der Haut befestigt wird.

Nach Platzierung des regionalen Blocks wird eine Vollnarkose/Sedierung nach Ermessen des Anästhesisten verabreicht und aufrechterhalten. Die Einleitung der Anästhesie erfolgt mit i.v. Propofol (2 mg/kg) und Fentanyl (1-2 mcg/kg). Die neuromuskuläre Blockade wird nach Ermessen des Anästhesisten angewendet und entsprechend rückgängig gemacht. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie umfasst Inhalationsmittel, IV-Mittel, Luft und Sauerstoff. Fentanyl ist das einzige intraoperative Analgetikum, das verwendet wird, und wird nach Festlegung durch den Anästhesisten dosiert.

Nach Abschluss der Operation werden die Patienten zur PACU gebracht, wo Patienten mit Dauerkathetern eine OnQ-Pumpe daran angeschlossen wird. Der Patient erhält eine kontinuierliche Infusion von 0,2 % Ropivacain durch den Katheter mit einer Rate von 8 cc/h. Der Patient wird mit dem Katheter für 48 Stunden nach Hause entlassen. Der Studienteilnehmer wird den Katheter innerhalb von 2 Tagen selbst absetzen. Dazu wird der Tegaderm-Verband entfernt und der Katheter vorsichtig unter der Haut herausgezogen. Anschließend kann ein Verband angelegt werden. Germaine Cuff, RN der Prüfärzte für Anästhesie, steht telefonisch zur Verfügung, um alle Fragen der Studienteilnehmer bezüglich des Absetzens des Katheters zu beantworten. Durchbruchschmerzen während des Aufwachraums werden bei Bedarf mit IV-Fentanyl und PO Percocet behandelt.

Postoperativ werden alle Patienten mit einem Rezept für Percocet 5/325 mit der Anweisung nach Hause entlassen, alle 4-6 Stunden je nach Bedarf 1-2 Tabletten einzunehmen.

Datenerhebung Ort und Art des chirurgischen Eingriffs, Dauer des Eingriffs und Dauer der intravenösen Sedierung werden ebenfalls aufgezeichnet. Die Gesamtzeit im Operationssaal wird ebenfalls notiert. Die Zeit der Aufnahme in die PACU, die Zeit, die klinisch bereit für die Entlassung ist, die Zeit der tatsächlichen Entlassung, die PACU-Medikamente gegen Übelkeit/Erbrechen und die PACU-Medikamente gegen Schmerzen werden alle vor der Entlassung aufgezeichnet.

Postoperative Schmerzen werden vor der Entlassung aus der PACU anhand der visuellen Analogskala (0-100) bewertet. Die Zeit bis zur Entlassung und die Menge der im PACU eingenommenen Schmerzmittel werden aufgezeichnet.

Die Patienten werden 8 Stunden, 12 Stunden, 24 Stunden, 48 Stunden und 72 Stunden nach der Operation vom Operateur oder Forschungskoordinator kontaktiert, um ihre Schmerzskala und die Einnahme von Schmerzmitteln zu beurteilen. Die Patienten werden nach zwei, sechs, zwölf, vierundzwanzig und zweiundfünfzig Wochen für routinemäßige postoperative Nachsorgeuntersuchungen gesehen. Zu diesen Zeiten werden die Patienten auf Schmerzen, restliche neurologische Symptome und Anzeichen einer Infektion untersucht. Die Patienten werden auch gefragt, ob sie mit ihrer postoperativen Schmerzkontrolle zufrieden waren. Die Gesamtdauer des Studiums beträgt zweiundfünfzig Wochen. Datenerfassungsdokumente werden zum Zeitpunkt der Operation an die Patienten verteilt, um das Verständnis der Patienten zu unterstützen.