Jeden výstřel versus pumpa OnQ u zlomenin končetin

Účel Účelem této randomizované prospektivní studie bude porovnat kontrolu pooperační bolesti po operaci fixace zlomeniny končetiny mezi pacienty, kteří dostali jednorázový výstřel, oproti kontinuálním blokádám periferních nervů.

Vědecké nebo vědecké zdůvodnění Blokády periferních nervů byly v literatuře dobře studovány s obecně dobrými výsledky pro kontrolu pooperační bolesti po ortopedické operaci 1-4. Regionální anestezie má mnoho výhod. Poskytuje vynikající intraoperační anestezii a svalovou relaxaci, stejně jako analgezii, která pokračuje až do pooperačního období. Vyhne se manipulacím s dýchacími cestami, sníží se pooperační nevolnost a zvracení, zkrátí se pobyt na jednotce poanesteziologické péče a je zapotřebí méně ošetřovatelských intervencí na jednotce poanesteziologické péče5-6.

Pacienti, kteří mají operativní fixaci zlomenin končetiny (kotník, zápěstí, předloktí), jsou typicky ambulantní pacienti. Mnoho z nich je však přes noc hospitalizováno v důsledku nedostatečné kontroly bolesti, což zvyšuje náklady nemocnice. Goldstein a kol. ukázali, že pacienti, kteří podstoupili popliteální blokády po fixaci zlomeniny kotníku, prokázali významně lepší kontrolu bolesti bezprostředně po operaci7. Potřeba hospitalizace přes noc v důsledku bolesti je snížena, stejně jako doba na nechirurgických operačních sálech.

Navzdory úspěchu regionální anestezie se ukázalo, že při odeznění původního bloku dochází k fenoménu známému jako „rebound pain“7-9. Pacienti s blokádou pociťují výrazně zvýšenou bolest ve srovnání s pacienty bez bloků přibližně 12-24 hodin po operaci. To lze kontrolovat časným podáním narkotik, ale pokud není včas rozpoznáno a léčeno, může to být pro pacienta zdrojem značného nepohodlí. Několik studií ukázalo, že kontinuální infuze různých znecitlivujících látek jsou účinné při dlouhodobé kontrole bolesti, a to i v ambulantním prostředí10-12. Nicméně žádná studie neprovedla randomizovanou prospektivní kontrolní studii studující účinnost kontinuální infuzní terapie na kontrolu bolesti po operaci zlomeniny končetiny.

Cíle

1. Stanovit účinnost kontinuálně podávaného regionálního anestetika pro kontrolu bolesti při operaci zlomenin končetiny
2. Stanovit účinek odrazové bolesti na spokojenost pacienta s operací Popis studie a postupu studie Souhlas Všichni pacienti léčení s otevřenou repozicí vnitřní fixací pro zlomeniny nohy, kotníku, holenní kosti, lokte, předloktí a zápěstí v New York University Medical Center, NYU- Nemocnice pro onemocnění kloubů bude požádána o účast na této studii. Při předoperační návštěvě ordinace bude pacient požádán o účast ve studii a poskytne mu kopii formuláře souhlasu, který si může vzít s sebou domů. Všechny otázky budou zodpovězeny a budou dotázáni ústně, zda souhlasí s účastí ve studii. Pacienti pak budou mít možnost buď podepsat písemný souhlas, nebo počkat do data chirurgického zákroku a promyslet si studii a jakékoli další otázky, které mohou mít. V době operace bude pacientům udělen souhlas k operaci. Pokud pacient na předoperační návštěvě nedal písemný souhlas, bude dotázán, zda má nějaké dotazy ke studii. Všechny otázky budou opět zodpovězeny. Poté budou slovně dotázáni, zda jsou ochotni se studie zúčastnit, pokud odpoví ano, pak bude v té době získán písemný souhlas.

Randomizace Pacienti budou poté randomizováni (pomocí online randomizéru, podobného hodu mincí) do jednoho ze dvou anestetických protokolů: regionální blok s jednou dávkou anestetika versus regionální blok s kontinuální infuzí pomocí pumpy OnQ. Pokud se anesteziolog z nějakého důvodu domnívá, že by pacientovi prospěl jeden typ anestezie před jiným, bude pacient ze studie vyřazen a bude mu poskytnut tento typ anestezie.

Intervence Pacienti budou randomizováni do jednoho ze dvou anestetických protokolů: celková anestezie/sedace s jedním výstřelem, blokáda periferních nervů versus celková anestezie/sedace s kontinuálním blokem periferních nervů.

Veškerou anestezii bude poskytovat ošetřující anesteziolog s nebo bez anesteziologického rezidenta/CRNA. Pacientům budou umístěny standardní monitory ASA (pulzní oxymetr, krevní tlak, EKG) a zavedena intravenózní linka. Sedace bude podávána pomocí kombinace midazolamu (1-4 mg) a fentanylu (25-100 mcg). Pacienti v obou skupinách dostanou ultrazvukem naváděnou blokádu periferního nervu. Blokáda bude buď blokáda infraklavikulárního brachiálního plexu nebo blokáda popliteálního nervu, v závislosti na umístění zlomeniny. Příslušná oblast bude připravena roztokem chlorhexidinu na příslušné chirurgické straně a příslušné místo bude vizualizováno ultrazvukem. Pro skupinu, která obdrží blok s jednou dávkou, bude použita jehla ráže 22, 3,5 palce a po potvrzení bude kolem nervu injikováno 20 cm3 2% lidokainu s 1:200 000 epinefrinu + 20 cm3 0,5% bupivakainu s 1:300 000 epinefrinu. negativní aspirace každých 5 ccm. Pro ty, kteří dostávají kontinuální infuzi, bude použita Tuohyho jehla o velikosti 17 a po potvrzení negativní aspirace každých 5 cm3 bude kolem nervu injikováno 20 cm3 2% lidokainu s adrenalinem + 20 cm3 0,5% bupivakainu s 1:300 000 adrenalinu. Jakmile je injekce dokončena, umístí se zavedený katétr s potvrzenou polohou špičky a poté se zajistí na kůži.

Po umístění regionálního bloku bude podle uvážení anesteziologa podávána a udržována celková anestezie/sedace. Indukce anestezie bude zahrnovat IV propofol (2 mg/kg) a fentanyl (1-2 mcg/kg). Neuromuskulární blokáda bude použita podle uvážení anesteziologa a bude patřičně zrušena. Údržba anestetika bude zahrnovat inhalační látky, IV látky, vzduch a kyslík. Fentanyl bude jediným používaným intraoperačním analgetikem a bude dávkován podle určení anesteziologa.

Po dokončení operace budou pacienti převezeni na PACU, kde budou mít pacienti s kontinuálními katetry připojenou pumpu OnQ. Pacient začne dostávat kontinuální infuzi 0,2% ropivakainu katetrem rychlostí 8 cm3/h. Pacient bude propuštěn domů s katetrem na 48 hodin. Účastník studie sám vysadí katétr za 2 dny. To zahrnuje odstranění tegadermového obvazu a jemné vytažení katétru z podkoží. Poté může být aplikován obvaz. Germaine Cuff, vyšetřovatel anesteziologie RN, bude k dispozici telefonicky, aby odpověděl na jakékoli otázky, které mohou mít účastníci studie ohledně přerušení katetru. Průlomová bolest během PACU bude podle potřeby léčena IV fentanylem a PO Percocet.

Po operaci budou všichni pacienti propuštěni domů s receptem na Percocet 5/325 s instrukcemi užívat 1-2 tablety každých 4-6 hodin podle potřeby na bolest.

Sběr dat Zaznamená se také místo a typ chirurgického výkonu, délka výkonu a trvání intravenózní sedace. Zaznamená se také celkový čas na operačním sále. Doba přijetí do PACU, doba klinicky připravená k propuštění, doba skutečného propuštění, PACU léky na nevolnost/zvracení a PACU léky na bolest, to vše bude zaznamenáno před propuštěním.

Pooperační bolest bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (0-100) před propuštěním z PACU. Zaznamená se doba do propuštění a množství léků proti bolesti požitých v PACU.

Operační chirurg nebo koordinátor výzkumu budou pacienty kontaktovat 8 hodin, 12 hodin, 24 hodin, 48 hodin a 72 hodin po operaci, aby posoudil jejich škálu bolesti a příjem léků proti bolesti. Pacienti budou sledováni na rutinní pooperační kontrolní návštěvy za dva, šest, dvanáct, dvacet čtyři a padesát dva týdnů. V těchto časech bude u pacientů hodnocena bolest, reziduální neurologické symptomy a známky infekce. Pacienti budou také dotázáni, zda byli spokojeni s kontrolou pooperační bolesti. Celková délka studia bude padesát dva týdnů. Dokumenty o sběru dat budou pacientům distribuovány v době operace, aby pomohly pacientovi porozumět.