Pojedynczy strzał w porównaniu z pompą OnQ w złamaniach kończyn

Cel Celem tego prospektywnego badania z randomizacją będzie porównanie kontroli bólu pooperacyjnego po operacji zespolenia złamania kończyny u pacjentów otrzymujących pojedyncze zastrzyki i ciągłe blokady nerwów obwodowych.

Uzasadnienie naukowe lub naukowe Blokady nerwów obwodowych zostały dobrze zbadane w literaturze i ogólnie dobre wyniki w kontrolowaniu bólu pooperacyjnego po operacjach ortopedycznych 1-4. Znieczulenie regionalne ma wiele zalet. Zapewnia doskonałe znieczulenie śródoperacyjne i zwiotczenie mięśni oraz analgezję utrzymującą się w okresie pooperacyjnym. Unika się manipulacji dróg oddechowych, zmniejsza się występowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych, skraca się czas pobytu na oddziale opieki po znieczuleniu i wymaga się mniejszej liczby interwencji pielęgniarskich na oddziale opieki po znieczuleniu5-6.

Pacjenci ze zespoleniem operacyjnym złamań kończyn (kostka, nadgarstek, przedramię) to zazwyczaj pacjenci ambulatoryjni. Jednak wielu zostaje hospitalizowanych z dnia na dzień w wyniku nieodpowiedniej kontroli bólu, co zwiększa koszty szpitala. Goldstein i in. wykazali, że pacjenci, u których wykonano blokadę podkolanową po zespoleniu złamania kostki, wykazywali istotnie lepszą kontrolę bólu bezpośrednio po operacji7. Zmniejsza się potrzeba nocnej hospitalizacji w związku z bólem, podobnie jak czas na sali operacyjnej nieoperacyjnej.

Pomimo sukcesu znieczulenia regionalnego, wykazano, że zjawisko znane jako „ból z odbicia” pojawia się, gdy pierwotna blokada zanika7-9. Pacjenci z blokadami odczuwają znacznie większy ból w porównaniu z pacjentami bez blokad około 12-24 godzin po operacji. Można to kontrolować przez wczesne podanie środka odurzającego, ale może to być źródłem znacznego dyskomfortu dla pacjenta, jeśli nie zostanie rozpoznane i leczone na czas. Kilka badań wykazało, że ciągłe wlewy różnych środków znieczulających są skuteczne w długotrwałej kontroli bólu, nawet w warunkach ambulatoryjnych10-12. Niemniej jednak w żadnym badaniu nie przeprowadzono randomizowanego prospektywnego badania kontrolnego oceniającego skuteczność ciągłego wlewu w kontroli bólu po operacji złamania kończyny.

Celuje

1. Określenie skuteczności środka znieczulenia miejscowego podawanego w ciągłej infuzji w kontroli bólu w chirurgii złamań kończyn
2. Określenie wpływu bólu z odbicia na zadowolenie pacjenta z zabiegu chirurgicznego Opis badania i procedury badania Zgoda Wszyscy pacjenci leczeni ze złamaniem stopy, kostki, kości piszczelowej, łokcia, przedramienia i nadgarstka z otwartą repozycją wewnętrzną w New York University Medical Center, NYU- Hospital for Joint Diseases zostanie poproszony o udział w tym badaniu. Podczas przedoperacyjnej wizyty w gabinecie pacjenci zostaną poproszeni o udział w badaniu i otrzymają kopię formularza zgody, który mogą zabrać ze sobą do domu. Udzielą odpowiedzi na wszystkie pytania i zostaną zapytani ustnie, czy wyrażą zgodę na udział w badaniu. Pacjenci będą mieli wtedy możliwość podpisania formularzy pisemnej zgody lub zaczekania do daty zabiegu chirurgicznego, aby przemyśleć badanie i wszelkie dodatkowe pytania, jakie mogą mieć. W czasie operacji pacjenci będą wyrażani na operację. Jeśli pacjent nie wyraził pisemnej zgody na wizycie przedoperacyjnej, zostanie zapytany, czy ma jakieś pytania dotyczące badania. Odpowiedzi na wszystkie pytania zostaną ponownie udzielone. Następnie zostaną zapytani ustnie, czy chcą wziąć udział w badaniu, jeśli odpowiedzą twierdząco, wówczas uzyskana zostanie pisemna zgoda.

Randomizacja Pacjenci zostaną następnie losowo przydzieleni (za pomocą internetowego randomizatora, podobnego do rzutu monetą) do jednego z dwóch protokołów znieczulenia: blokada regionalna z pojedynczą dawką środka znieczulającego i blokada regionalna z ciągłym wlewem z użyciem pompy OnQ. Jeśli z jakiegoś powodu anestezjolog uzna, że ​​pacjent odniósłby korzyść z jednego rodzaju znieczulenia zamiast innego, pacjent zostanie usunięty z badania i otrzyma ten rodzaj znieczulenia.

Interwencja Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch protokołów znieczulenia: znieczulenie ogólne/sedacja pojedynczym zastrzykiem, blokada nerwów obwodowych lub znieczulenie ogólne/sedacja z ciągłą blokadą nerwów obwodowych.

Wszystkie znieczulenia będą wykonywane przez prowadzącego anestezjologa z lub bez rezydenta anestezjologii/CRNA. Pacjenci będą mieli założone standardowe monitory ASA (pulsoksymetr, ciśnienie krwi, EKG) i założoną linię dożylną. Sedacja zostanie podana przy użyciu kombinacji midazolamu (1-4 mg) i fentanylu (25-100 mcg). Pacjenci w obu grupach otrzymają blokadę nerwów obwodowych pod kontrolą USG. Blokada będzie albo blokadą splotu ramiennego podobojczykowego, albo blokadą nerwu podkolanowego, w zależności od lokalizacji złamania. Odpowiedni obszar zostanie przygotowany roztworem chloroheksydyny po odpowiedniej stronie chirurgicznej, a odpowiednie miejsce zostanie zwizualizowane za pomocą ultradźwięków. W przypadku grupy otrzymującej pojedynczy blok, zostanie użyta igła o rozmiarze 22, 3,5 cala i 20 cm3 2% lidokainy z 1:200 000 epinefryny + 20 cm3 0,5% bupiwakainy z 1:300 000 epinefryny zostanie wstrzyknięte wokół nerwu po potwierdzeniu aspiracja ujemna co 5 cm3. W przypadku osób otrzymujących ciągły wlew zostanie użyta igła Tuohy o rozmiarze 17, a 20 cm3 2% lidokainy z epinefryną + 20 cm3 0,5% bupiwakainy z 1:300 000 epinefryny zostanie wstrzyknięte wokół nerwu po potwierdzeniu ujemnej aspiracji co 5 cm3. Po zakończeniu wstrzyknięcia cewnik na stałe zostanie umieszczony z potwierdzoną lokalizacją końcówki, a następnie przymocowany do skóry.

Po założeniu blokady regionalnej znieczulenie ogólne/sedacja zostanie podane i utrzymane według uznania anestezjologa. Indukcja znieczulenia będzie obejmowała dożylny propofol (2mg/kg) i fentanyl (1-2mcg/kg). Blokada nerwowo-mięśniowa zostanie zastosowana według uznania anestezjologa i zostanie odpowiednio odwrócona. Konserwacja anestezjologiczna będzie obejmować środki wziewne, środki dożylne, powietrze i tlen. Fentanyl będzie jedynym środkiem przeciwbólowym stosowanym śródoperacyjnie i będzie dawkowany zgodnie z ustaleniami anestezjologa.

Po zakończeniu operacji pacjenci zostaną przewiezieni na oddział PACU, gdzie osoby z cewnikami ciągłymi będą miały podłączoną pompę OnQ. Pacjent rozpocznie ciągły wlew 0,2% ropiwakainy przez cewnik z szybkością 8 cm3/godz. Pacjent zostanie wypisany do domu z założonym cewnikiem na 48 godzin. Uczestnik badania samodzielnie przerwie cewnik w ciągu 2 dni. Polega to na zdjęciu opatrunku tegaderm i delikatnym wyciągnięciu cewnika spod skóry. Następnie można założyć bandaż. Germaine Cuff, badacz anestezjologii RN, będzie dostępny przez telefon, aby odpowiedzieć na wszelkie pytania uczestników badania dotyczące odstawienia cewnika. Ból przebijający podczas przebywania na oddziale PACU będzie leczony fentanylem dożylnym i Percocetem dożylnym w razie potrzeby.

Po operacji wszyscy pacjenci zostaną wypisani do domu z receptą na Percocet 5/325 z instrukcją przyjmowania 1-2 tabletek co 4-6 godzin w razie potrzeby w przypadku bólu.

Zbieranie danych Lokalizacja i rodzaj zabiegu chirurgicznego, czas trwania zabiegu oraz czas trwania sedacji dożylnej również zostaną zarejestrowane. Odnotowany zostanie również całkowity czas spędzony na sali operacyjnej. Czas przyjęcia do PACU, czas klinicznej gotowości do wypisu, czas faktycznego wypisu, leki PACU na nudności/wymioty i leki PACU na ból będą rejestrowane przed wypisem.

Ból pooperacyjny zostanie oceniony za pomocą wizualnej skali analogowej (0-100) przed wypisaniem z PACU. Rejestrowany będzie czas do wypisu i ilość leków przeciwbólowych przyjętych na oddziale PACU.

Chirurg operacyjny lub koordynator badań skontaktują się z pacjentami 8 godzin, 12 godzin, 24 godziny, 48 godzin i 72 godziny po zabiegu w celu oceny ich skali bólu i przyjmowania leków przeciwbólowych. Pacjenci będą przyjmowani na rutynowe wizyty kontrolne po operacji po dwóch, sześciu, dwunastu, dwudziestu czterech i pięćdziesięciu dwóch tygodniach. W tym czasie pacjenci będą oceniani pod kątem bólu, resztkowych objawów neurologicznych i oznak infekcji. Pacjenci zostaną również zapytani, czy są zadowoleni z kontroli bólu pooperacyjnego. Całkowity czas trwania studiów wyniesie pięćdziesiąt dwa tygodnie. Dokumenty zbierania danych zostaną przekazane pacjentom w czasie operacji, aby pomóc pacjentowi zrozumieć.