Single Shot versus OnQ-pomp bij fracturen van extremiteiten

Doel Het doel van deze gerandomiseerde prospectieve studie is het vergelijken van postoperatieve pijnbestrijding na fixatiechirurgie van extremiteitfracturen tussen patiënten die enkelvoudige injectie krijgen versus continue perifere zenuwblokkades.

Wetenschappelijke of wetenschappelijke onderbouwing Perifere zenuwblokkades zijn goed bestudeerd in de literatuur met over het algemeen goede resultaten voor het beheersen van postoperatieve pijn na orthopedische chirurgie 1-4. Regionale anesthesie heeft veel voordelen. Het biedt uitstekende intraoperatieve anesthesie en spierontspanning, evenals analgesie die doorgaat tot in de postoperatieve periode. Luchtwegmanipulaties worden vermeden, postoperatieve misselijkheid en braken worden verminderd, het verblijf op de post-anesthesieafdeling wordt verkort en er zijn minder verpleegkundige interventies op de post-anesthesieafdeling nodig5-6.

Patiënten met operatieve fixatie van extremiteitfracturen (enkel, pols, onderarm) zijn typisch ambulante patiënten. Velen worden echter van de ene op de andere dag in het ziekenhuis opgenomen als gevolg van onvoldoende pijnbestrijding, waardoor de ziekenhuiskosten stijgen. Goldstein et al. toonden aan dat patiënten die een popliteale blokkade ondergingen na fixatie van een enkelfractuur direct postoperatief een significant betere pijncontrole vertoonden7. De behoefte aan nachtelijke ziekenhuisopname secundair aan pijn is afgenomen, evenals niet-chirurgische operatiekamertijden.

Ondanks het succes van regionale anesthesie, is aangetoond dat een fenomeen dat bekend staat als "reboundpijn" optreedt wanneer het oorspronkelijke blok afslijt7-9. Patiënten met blokkades zullen ongeveer 12-24 uur na de operatie aanzienlijk meer pijn ervaren in vergelijking met patiënten zonder blokkades. Dit kan onder controle worden gehouden met vroege toediening van verdovende middelen, maar kan een bron van aanzienlijk ongemak voor een patiënt zijn als het niet op tijd wordt herkend en behandeld. Enkele onderzoeken hebben aangetoond dat continue infusies van verschillende verdovende middelen effectief zijn bij langdurige pijnbeheersing, zelfs in de ambulante setting10-12. Desalniettemin zijn er geen studies uitgevoerd die een gerandomiseerde prospectieve controlestudie hebben uitgevoerd die de werkzaamheid van continue infusietherapie op pijnbeheersing na operatie aan een extremiteitfractuur bestudeerde.

Doelstellingen

1. Om de effectiviteit te bepalen van continu geïnfundeerde regionale anesthesie voor pijnbeheersing bij operaties aan extremiteitenfracturen
2. Om het effect te bepalen van reboundpijn op de tevredenheid van de patiënt over de operatie Beschrijving van de studie en de studieprocedure Toestemming Alle patiënten die worden behandeld met open reductie interne fixatie voor voet-, enkel-, tibia-, elleboog-, onderarm- en polsfracturen in het New York University Medical Center, NYU- Ziekenhuis voor Gewrichtsziekten zal worden gevraagd om deel te nemen aan dit onderzoek. Tijdens het preoperatieve kantoorbezoek van de patiënt wordt hen gevraagd deel te nemen aan het onderzoek en wordt hen op dat moment een kopie van het toestemmingsformulier verstrekt dat ze mee naar huis kunnen nemen. Alle vragen zullen worden beantwoord en er zal mondeling worden gevraagd of ze ermee instemmen om deel uit te maken van het onderzoek. Patiënten krijgen dan de gelegenheid om de schriftelijke toestemmingsformulieren te ondertekenen of te wachten tot de operatiedatum om na te denken over het onderzoek en eventuele aanvullende vragen. Op het moment van de operatie krijgen patiënten toestemming voor een operatie. Als de patiënt geen schriftelijke toestemming heeft gegeven tijdens het preoperatieve bezoek, wordt hem gevraagd of hij nog vragen heeft over het onderzoek. Alle vragen worden weer beantwoord. Vervolgens wordt hen mondeling gevraagd of ze bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek, als ze ja antwoorden, zal op dat moment schriftelijke toestemming worden verkregen.

Randomisatie Patiënten worden vervolgens gerandomiseerd (met behulp van een online randomizer, vergelijkbaar met het opgooien van een muntstuk) naar een van de twee anesthesieprotocollen: regionaal blok met een enkele dosis anestheticum versus regionaal blok met continue infusie met behulp van een OnQ-pomp. Als de anesthesioloog om de een of andere reden denkt dat een patiënt baat zou hebben bij het ene type anesthesie boven het andere, wordt de patiënt uit het onderzoek verwijderd en krijgt hij dat type anesthesie toegediend.

Interventie Patiënten worden gerandomiseerd naar een van de twee anesthesieprotocollen: algemene anesthesie/sedatie met een enkele injectie, perifere zenuwblokkade versus algehele anesthesie/sedatie met een continue, perifere zenuwblokkade.

Alle anesthesie wordt uitgevoerd door een behandelend anesthesioloog met of zonder anesthesioloog/CRNA. Patiënten zullen standaard ASA-monitoren laten plaatsen (pulsoximeter, bloeddruk, ECG) en een intraveneuze lijn starten. Er wordt gesedeerd met een combinatie van midazolam (1-4 mg) en fentanyl (25-100 mcg). Patiënten in beide groepen krijgen een echogeleide perifere zenuwblokkade. Het blok zal ofwel een infraclaviculair brachiaal plexusblok of een knieholtezenuwblok zijn, afhankelijk van de locatie van de fractuur. Het juiste gebied wordt geprepareerd met een chloorhexidine-oplossing aan de juiste chirurgische kant en de juiste plaats wordt gevisualiseerd onder echografie. Voor de groep die een enkelvoudig injectieblok krijgt, wordt een naald van 22 gauge, 3,5 inch gebruikt en wordt 20 cc van 2% lidocaïne met 1: 200.000 epinefrine + 20 cc van 0,5% bupivacaïne met 1: 300.000 epinefrine rond de zenuw geïnjecteerd na bevestiging negatieve aspiratie elke 5 cc. Voor degenen die een continu infuus krijgen, wordt een Tuohy-naald van 17 gauge gebruikt en wordt 20 cc van 2% lidocaïne met epinefrine + 20 cc van 0,5% bupivacaïne met 1:300.000 epinefrine rond de zenuw geïnjecteerd na bevestiging van negatieve aspiratie om de 5 cc. Zodra de injectie is voltooid, wordt een verblijfskatheter geplaatst waarvan de puntpositie is bevestigd en vervolgens op de huid vastgezet.

Na plaatsing van het regionale blok zal algehele anesthesie/sedatie worden toegediend en onderhouden naar goeddunken van de anesthesioloog. Inductie van anesthesie omvat IV propofol (2mg/kg) en fentanyl (1-2mcg/kg). Neuromusculaire blokkade zal worden gebruikt naar goeddunken van de anesthesioloog en zal op passende wijze worden teruggedraaid. Anesthesieonderhoud omvat inhalatiemiddelen, IV-middelen, lucht en zuurstof. Fentanyl zal het enige intraoperatieve analgeticum zijn dat wordt gebruikt en zal worden gedoseerd zoals bepaald door de anesthesioloog.

Na voltooiing van de operatie worden patiënten naar de PACU gebracht, waar degenen met doorlopende katheters een OnQ-pomp krijgen. De patiënt krijgt een continu infuus van 0,2% ropivacaïne via de katheter met een snelheid van 8 cc/uur. De patiënt wordt voor 48 uur met de katheter naar huis ontslagen. De deelnemer aan het onderzoek stopt de katheter zelf binnen 2 dagen. Dit omvat het verwijderen van het tegadermverband en het voorzichtig onder de huid uittrekken van de katheter. Er kan dan een verband worden aangebracht. Germaine Cuff, de RN van de anesthesiologie van de onderzoekers, zal telefonisch beschikbaar zijn om eventuele vragen van deelnemers aan de studie te beantwoorden over het stopzetten van de katheter. Doorbraakpijn in de PACU zal indien nodig worden behandeld met IV fentanyl en PO Percocet.

Postoperatief zullen alle patiënten naar huis worden ontslagen met een recept voor Percocet 5/325 met instructies om elke 4-6 uur 1-2 tabletten in te nemen als dat nodig is voor pijn.

Gegevensverzameling Locatie en type chirurgische ingreep, duur van de ingreep en duur van intraveneuze sedatie worden ook geregistreerd. De totale tijd in de operatiekamer wordt ook genoteerd. Tijd opgenomen in PACU, tijd klinisch klaar voor ontslag, tijd daadwerkelijk ontslag, PACU-medicatie voor misselijkheid/braken en PACU-medicatie voor pijn worden allemaal geregistreerd voorafgaand aan ontslag.

Postoperatieve pijn wordt beoordeeld met behulp van de visueel analoge schaal (0-100) voordat de patiënt wordt ontslagen uit de PACU. De tijd tot ontslag en de hoeveelheid pijnmedicatie die in de PACU is ingenomen, wordt geregistreerd.

Patiënten worden 8 uur, 12 uur, 24 uur, 48 uur en 72 uur na de operatie gecontacteerd door de opererende chirurg of onderzoekscoördinator om hun pijnschaal en inname van pijnmedicatie te beoordelen. Patiënten zullen worden gezien voor routinematige postoperatieve follow-upbezoeken na twee, zes, twaalf, vierentwintig en tweeënvijftig weken. Op deze momenten worden patiënten beoordeeld op pijn, resterende neurologische symptomen en tekenen van infectie. Patiënten zullen ook worden gevraagd of ze tevreden waren met hun postoperatieve pijnbestrijding. De totale duur van de studie zal tweeënvijftig weken zijn. Gegevensverzamelingsdocumenten zullen op het moment van de operatie aan de patiënten worden uitgedeeld om de patiënt beter te begrijpen.