Одиночный выстрел в сравнении с помпой OnQ при переломах конечностей

Цель Целью данного рандомизированного проспективного исследования будет сравнение послеоперационного обезболивания после операции по фиксации переломов конечностей у пациентов, получивших одиночную инъекцию, по сравнению с непрерывной блокадой периферических нервов.

Научное или научное обоснование Блокады периферических нервов хорошо изучены в литературе и в целом дают хорошие результаты для контроля послеоперационной боли после ортопедической хирургии 1-4. Регионарная анестезия имеет много преимуществ. Он обеспечивает прекрасную интраоперационную анестезию и расслабление мышц, а также обезболивание, сохраняющееся в послеоперационный период. Избегаются манипуляции с дыхательными путями, уменьшается послеоперационная тошнота и рвота, сокращается время пребывания в посленаркозном отделении и требуется меньше сестринских вмешательств в посленаркозном отделении5-6.

Пациенты, которым выполнена оперативная фиксация переломов конечностей (лодыжки, запястья, предплечья), как правило, являются амбулаторными больными. Однако многие госпитализируются в одночасье из-за неадекватного обезболивания, что увеличивает расходы на госпитализацию. Гольдштейн и др. показали, что пациенты, перенесшие подколенные блокады после фиксации перелома лодыжки, продемонстрировали значительно лучший контроль боли сразу после операции7. Уменьшается потребность в госпитализации на ночь из-за боли, как и время нехирургической операционной.

Несмотря на успех регионарной анестезии, явление, известное как «рикошетная боль», возникает по мере того, как первоначальная блокада проходит7-9. Пациенты с блокадами будут испытывать значительно усиление боли по сравнению с пациентами без блока примерно через 12-24 часа после операции. Это можно контролировать с помощью раннего введения наркотиков, но может быть источником значительного дискомфорта для пациента, если его вовремя не распознать и не лечить. Несколько исследований показали, что непрерывные инфузии различных обезболивающих средств эффективны в длительном контроле боли, даже в амбулаторных условиях10-12. Тем не менее, ни в одном из исследований не проводилось рандомизированное проспективное контрольное исследование эффективности непрерывной инфузионной терапии в отношении контроля боли после операции по поводу перелома конечности.

Цели

1. Определить эффективность регионарной анестезии с непрерывной инфузией для купирования боли в хирургии переломов конечностей.
2. Определить влияние рикошетной боли на удовлетворенность пациентов хирургическим вмешательством Описание исследования и процедуры исследования Согласие Все пациенты, проходящие лечение с открытой редукцией внутренней фиксации при переломах стопы, голеностопного сустава, большеберцовой кости, локтя, предплечья и запястья в Медицинском центре Нью-Йоркского университета, Нью-Йоркский университет. Больнице суставных заболеваний будет предложено принять участие в этом исследовании. Во время предоперационного визита пациентов в офис их попросят принять участие в исследовании и предоставят копию формы согласия, которую они могут взять с собой домой. На все вопросы будут даны ответы, и они будут заданы устно, если они согласятся участвовать в исследовании. Затем у пациентов будет возможность либо подписать письменные формы согласия, либо дождаться даты операции, чтобы подумать об исследовании и любых дополнительных вопросах, которые у них могут возникнуть. Во время операции пациенты дают согласие на операцию. Если пациент не дал письменного согласия во время предоперационного визита, его спросят, есть ли у него какие-либо вопросы по поводу исследования. На все вопросы снова будут даны ответы. Затем их устно спросят, готовы ли они участвовать в исследовании. Если они ответят «да», тогда будет получено письменное согласие.

Рандомизация Затем пациенты будут рандомизированы (с использованием онлайн-рандомизатора, похожего на подбрасывание монеты) на один из двух протоколов анестезии: регионарная блокада с однократной дозой анестетика или региональная блокада с непрерывной инфузией с использованием помпы OnQ. Если по какой-то причине анестезиолог считает, что пациенту лучше использовать один вид анестезии, а не другой, он будет исключен из исследования и получит этот вид анестезии.

Вмешательство Пациенты будут рандомизированы для одного из двух протоколов анестезии: общая анестезия/седация с однократным введением, блокада периферических нервов по сравнению с общей анестезией/седацией с непрерывной блокадой периферических нервов.

Вся анестезия будет проводиться лечащим анестезиологом с резидентом анестезиологии / CRNA или без него. Пациентам будут установлены стандартные мониторы ASA (пульсоксиметр, артериальное давление, ЭКГ) и установлен внутривенный катетер. Седация будет проводиться с использованием комбинации мидазолама (1–4 мг) и фентанила (25–100 мкг). Пациентам обеих групп будет проведена блокада периферических нервов под ультразвуковым контролем. Блокада будет либо блокадой подключичного плечевого сплетения, либо блокадой подколенного нерва, в зависимости от места перелома. Соответствующая область будет обработана раствором хлоргексидина на соответствующей хирургической стороне, и соответствующее место будет визуализировано с помощью ультразвука. Для группы, получающей однократную блокаду, будет использоваться игла 22 размера, 3,5 дюйма, и после подтверждения вокруг нерва будет введено 20 мл 2% лидокаина с 1: 200 000 адреналина + 20 мл 0,5 % бупивакаина с 1: 300 000 адреналина. отрицательная аспирация каждые 5 куб.см. Для тех, кто получает непрерывную инфузию, будет использоваться игла Туохи 17 калибра, и 20 мл 2% лидокаина с адреналином + 20 мл 0,5% бупивакаина с 1: 300 000 адреналина будут вводиться вокруг нерва после подтверждения отрицательной аспирации каждые 5 мл. После завершения инъекции постоянный катетер будет помещен с подтвержденным расположением его кончика, а затем закреплен на коже.

После размещения регионарной блокады будет применяться общая анестезия/седация, которая будет поддерживаться по усмотрению анестезиолога. Индукция анестезии будет включать внутривенное введение пропофола (2 мг/кг) и фентанила (1-2 мкг/кг). Нервно-мышечная блокада будет использоваться по усмотрению анестезиолога и будет отменена соответствующим образом. Поддерживающая анестезия будет включать ингаляционные агенты, внутривенные агенты, воздух и кислород. Фентанил будет единственным используемым интраоперационным анальгетиком, и его дозировка будет определяться анестезиологом.

После завершения операции пациенты будут доставлены в PACU, где к пациентам с непрерывными катетерами будет прикреплена помпа OnQ. Пациенту начата непрерывная инфузия 0,2% ропивакаина через катетер со скоростью 8 см3/час. Пациент будет выписан домой с катетером на 48 часов. Участник исследования самостоятельно прекратит использование катетера через 2 дня. Это включает в себя снятие повязки тегадерм и осторожное вытягивание катетера из-под кожи. Затем можно наложить повязку. Germaine Cuff, исследователь анестезиологии RN, будет доступна по телефону, чтобы ответить на любые вопросы, которые могут возникнуть у участников исследования относительно прекращения использования катетера. Прорывную боль во время пребывания в PACU лечат внутривенным введением фентанила и перкоцетом перорально по мере необходимости.

В послеоперационном периоде все пациенты будут выписаны домой с рецептом на Percocet 5/325 и инструкциями принимать по 1-2 таблетки каждые 4-6 часов при необходимости при болях.

Сбор данных Место и тип хирургической процедуры, продолжительность процедуры и продолжительность внутривенной седации также будут зарегистрированы. Общее время в операционной также будет отмечено. Время госпитализации в PACU, время клинической готовности к выписке, время фактической выписки, лекарства в PACU от тошноты/рвоты и лекарства в PACU от боли будут регистрироваться до выписки.

Послеоперационная боль будет оцениваться с использованием визуальной аналоговой шкалы (0-100) перед выпиской из PACU. Будет зарегистрировано время до выписки и количество обезболивающего, принятого в PACU.

Через 8 часов, 12 часов, 24 часа, 48 часов и 72 часа после операции с пациентами свяжется оперирующий хирург или координатор исследования, чтобы оценить их шкалу боли и прием обезболивающих препаратов. Через две, шесть, двенадцать, двадцать четыре и пятьдесят две недели пациенты будут посещаться для плановых послеоперационных контрольных визитов. В это время пациентов будут оценивать на наличие боли, остаточных неврологических симптомов и признаков инфекции. Пациентов также спросят, удовлетворены ли они послеоперационным обезболиванием. Общая продолжительность обучения составит пятьдесят две недели. Документы по сбору данных будут раздаваться пациентам во время операции, чтобы помочь пациенту понять.