Colpo singolo rispetto alla pompa OnQ nelle fratture degli arti

Scopo Lo scopo di questo studio prospettico randomizzato sarà quello di confrontare il controllo del dolore postoperatorio dopo l'intervento chirurgico di fissazione della frattura dell'estremità tra i pazienti che ricevono un singolo colpo rispetto ai blocchi dei nervi periferici continui.

Razionale scientifico o accademico I blocchi nervosi periferici sono stati ben studiati in letteratura con risultati generalmente buoni per il controllo del dolore postoperatorio dopo la chirurgia ortopedica 1-4. L'anestesia regionale ha molti vantaggi. Fornisce un'eccellente anestesia intraoperatoria e rilassamento muscolare così come l'analgesia che continua nel periodo post-operatorio. Le manipolazioni delle vie aeree sono evitate, la nausea e il vomito post-operatori sono diminuiti, la degenza in unità di cura post-anestesia è ridotta e sono necessari meno interventi infermieristici nell'unità di cura post-anestesia5-6.

I pazienti che hanno una fissazione chirurgica delle fratture degli arti (caviglia, polso, avambraccio) sono tipicamente pazienti deambulanti. Tuttavia, molti vengono ricoverati durante la notte a causa di un inadeguato controllo del dolore, aumentando i costi ospedalieri. Golstein et al. hanno mostrato che i pazienti sottoposti a blocchi poplitei dopo la fissazione della frattura della caviglia hanno dimostrato un controllo del dolore significativamente migliore immediatamente dopo l'intervento7. La necessità di ospedalizzazione notturna secondaria al dolore è diminuita, così come i tempi di sala operatoria non chirurgica.

Nonostante il successo dell'anestesia regionale, è stato dimostrato che un fenomeno noto come "dolore di rimbalzo" si verifica quando il blocco originale svanisce7-9. I pazienti con blocchi sperimenteranno un dolore significativamente maggiore rispetto a quelli senza blocchi circa 12-24 ore dopo l'intervento chirurgico. Questo può essere controllato con la somministrazione precoce di stupefacenti, ma può essere una fonte di disagio significativo per un paziente se non riconosciuto e trattato in tempo. Alcuni studi hanno dimostrato che le infusioni continue di vari agenti paralizzanti sono efficaci nel controllo prolungato del dolore, anche in ambito ambulatoriale10-12. Tuttavia, nessuno studio ha quindi eseguito uno studio di controllo prospettico randomizzato che studia l'efficacia della terapia infusionale continua sul controllo del dolore dopo l'intervento chirurgico per frattura dell'estremità.

Obiettivi

1. Determinare l'efficacia dell'anestetico regionale a infusione continua per il controllo del dolore nella chirurgia delle fratture degli arti
2. Per determinare l'effetto del dolore da rimbalzo sulla soddisfazione del paziente per la chirurgia Descrizione dello studio e della procedura di studio Consenso Tutti i pazienti trattati con fissazione interna a riduzione aperta per fratture di piede, caviglia, tibia, gomito, avambraccio e polso presso il New York University Medical Center, NYU- L'ospedale per le malattie articolari sarà invitato a partecipare a questo studio. Alla visita preoperatoria dei pazienti in ufficio, verrà chiesto loro di partecipare allo studio e verrà fornita una copia del modulo di consenso in quel momento che potranno portare a casa con sé. A tutte le domande verrà data risposta e verrà loro chiesto verbalmente se acconsentiranno a far parte dello studio. I pazienti avranno quindi l'opportunità di firmare i moduli di consenso scritto o attendere fino alla data chirurgica per pensare allo studio e qualsiasi altra domanda che potrebbero avere. Al momento dell'intervento, i pazienti saranno acconsentiti all'intervento. Se il paziente non ha dato il consenso scritto alla visita preoperatoria, gli verrà chiesto se ha domande sullo studio. Tutte le domande riceveranno nuovamente una risposta. Verrà quindi chiesto loro verbalmente se sono disposti a partecipare allo studio, se rispondono di sì, in quel momento verrà ottenuto il consenso scritto.

Randomizzazione I pazienti verranno quindi randomizzati (utilizzando un randomizzatore online, simile al lancio di una moneta) a uno dei due protocolli anestetici: blocco regionale con singola dose di anestetico rispetto a blocco regionale con infusione continua utilizzando una pompa OnQ. Se per qualche motivo l'anestesista ritiene che un paziente trarrebbe beneficio da un tipo di anestesia piuttosto che da un altro, il paziente verrà rimosso dallo studio e sottoposto a quel tipo di anestesia.

Intervento I pazienti saranno randomizzati a uno dei due protocolli anestetici: anestesia generale/sedazione con un singolo colpo, blocco dei nervi periferici rispetto ad anestesia generale/sedazione con un blocco continuo dei nervi periferici.

Tutta l'anestesia sarà fornita da un anestesista presente con o senza un anestesista residente/CRNA. Ai pazienti verranno posizionati monitor ASA standard (pulsossimetro, pressione sanguigna, ECG) e verrà avviata una linea endovenosa. La sedazione verrà somministrata utilizzando una combinazione di midazolam (1-4 mg) e fentanil (25-100 mcg). I pazienti di entrambi i gruppi riceveranno un blocco del nervo periferico guidato da ultrasuoni. Il blocco sarà un blocco del plesso brachiale sottoclavicolare o un blocco del nervo popliteo, a seconda della posizione della frattura. La regione appropriata sarà preparata con una soluzione di clorexidina sul lato chirurgico appropriato e il sito appropriato sarà visualizzato sotto ultrasuoni. Per il gruppo che riceve un singolo blocco di iniezione, verrà utilizzato un ago calibro 22, 3,5 pollici e verranno iniettati 20 cc di lidocaina al 2% con 1:200.000 di epinefrina + 20 cc di bupivacaina allo 0,5% con 1:300.000 di epinefrina attorno al nervo dopo aver confermato aspirazione negativa ogni 5 cc. Per coloro che ricevono un'infusione continua, verrà utilizzato un ago di Tuohy calibro 17 e verranno iniettati 20 cc di lidocaina al 2% con epinefrina + 20 cc di bupivacaina allo 0,5% con adrenalina 1: 300.000 attorno al nervo dopo aver confermato l'aspirazione negativa ogni 5 cc. Una volta completata l'iniezione, verrà posizionato un catetere a permanenza con la posizione della punta confermata e quindi fissato sulla pelle.

Dopo il posizionamento del blocco regionale, l'anestesia generale/sedazione verrà somministrata e mantenuta a discrezione dell'anestesista. L'induzione dell'anestesia coinvolgerà il propofol EV (2 mg/kg) e il fentanil (1-2 mcg/kg). Il blocco neuromuscolare sarà utilizzato a discrezione dell'anestesista e opportunamente annullato. Il mantenimento anestetico coinvolgerà agenti inalatori, agenti IV, aria e ossigeno. Il fentanil sarà l'unico analgesico intraoperatorio utilizzato e sarà dosato come determinato dall'anestesista.

Dopo il completamento dell'intervento chirurgico, i pazienti verranno portati al PACU dove quelli con cateteri continui avranno una pompa OnQ collegata ad essa. Il paziente inizierà a ricevere un'infusione continua di ropivacaina allo 0,2% attraverso il catetere a una velocità di 8 cc/ora. Il paziente verrà dimesso a casa con il catetere per 48 ore. Il partecipante allo studio interromperà autonomamente il catetere in 2 giorni. Ciò comporta la rimozione della medicazione tegaderm e l'estrazione delicata del catetere da sotto la pelle. Successivamente può essere applicata una benda. Germaine Cuff, l'infermiere di anestesiologia degli investigatori, sarà disponibile via telefono per rispondere a qualsiasi domanda che i partecipanti allo studio potrebbero avere in merito all'interruzione del catetere. Il dolore episodico intenso mentre si trova nel PACU sarà trattato con fentanil IV e PO Percocet secondo necessità.

Dopo l'intervento, tutti i pazienti verranno dimessi a casa con una prescrizione per Percocet 5/325 con le istruzioni per assumere 1-2 compresse ogni 4-6 ore secondo necessità per il dolore.

Raccolta dei dati Verranno registrati anche il luogo e il tipo di procedura chirurgica, la durata della procedura e la durata della sedazione endovenosa. Verrà anche annotato il tempo totale in sala operatoria. Il tempo di ricovero in PACU, il tempo clinicamente pronto per la dimissione, il tempo effettivamente dimesso, i farmaci PACU per nausea/vomito e i farmaci PACU per il dolore saranno tutti registrati prima della dimissione.

Il dolore postoperatorio verrà valutato utilizzando la scala analogica visiva (0-100) prima di essere dimesso dal PACU. Verranno registrati il ​​tempo di dimissione e la quantità di antidolorifici assunti nel PACU.

I pazienti saranno contattati 8 ore, 12 ore, 24 ore, 48 ore e 72 ore dopo l'intervento chirurgico dal chirurgo operativo o dal coordinatore della ricerca per valutare la scala del dolore e l'assunzione di antidolorifici. I pazienti saranno visitati per le visite di follow-up postoperatorie di routine a due, sei, dodici, ventiquattro e cinquantadue settimane. In questi momenti, i pazienti saranno valutati per dolore, sintomi neurologici residui e segni di infezione. Ai pazienti verrà anche chiesto se fossero soddisfatti del loro controllo del dolore postoperatorio. La durata totale dello studio sarà di cinquantadue settimane. I documenti di raccolta dei dati saranno distribuiti ai pazienti al momento dell'intervento chirurgico per aiutare nella comprensione del paziente.