Disparo único versus bomba OnQ em fraturas de extremidades

Objetivo O objetivo deste estudo prospectivo randomizado será comparar o controle da dor pós-operatória após a cirurgia de fixação de fratura de extremidade entre pacientes que recebem injeção única versus bloqueios contínuos de nervos periféricos.

Justificativa científica ou acadêmica Os bloqueios de nervos periféricos têm sido bem estudados na literatura, com resultados geralmente bons no controle da dor pós-operatória após cirurgia ortopédica 1-4. A anestesia regional tem muitos benefícios. Proporciona excelente anestesia intraoperatória e relaxamento muscular, bem como analgesia que continua no período pós-operatório. Manipulações das vias aéreas são evitadas, náuseas e vômitos pós-operatórios diminuem, a permanência na unidade de recuperação pós-anestésica é reduzida e menos intervenções de enfermagem na unidade de recuperação pós-anestésica são necessárias5-6.

Pacientes com fixação cirúrgica de fraturas de extremidades (tornozelo, punho, antebraço) são tipicamente pacientes ambulatoriais. No entanto, muitos ficam internados durante a noite devido ao controle inadequado da dor, aumentando os custos hospitalares. Goldstein e outros. mostraram que pacientes submetidos a bloqueios poplíteos após fixação de fratura de tornozelo demonstraram controle significativamente melhor da dor no pós-operatório imediato7. A necessidade de internação noturna secundária à dor diminui, assim como os tempos de sala de cirurgia não cirúrgica.

Apesar do sucesso da anestesia regional, foi demonstrado que um fenômeno conhecido como "dor rebote" ocorre quando o bloqueio original desaparece7-9. Pacientes com bloqueios sentirão dor significativamente maior em comparação com aqueles sem bloqueios aproximadamente 12 a 24 horas após a cirurgia. Isso pode ser controlado com a administração precoce de narcóticos, mas pode ser uma fonte de desconforto significativo para o paciente se não for reconhecido e tratado a tempo. Alguns estudos demonstraram que infusões contínuas de vários agentes anestésicos são eficazes no controle prolongado da dor, mesmo em ambiente ambulatorial10-12. No entanto, nenhum estudo realizou um estudo de controle prospectivo randomizado estudando a eficácia da terapia de infusão contínua no controle da dor após cirurgia de fratura de extremidade.

Mira

1. Determinar a eficácia do anestésico regional de infusão contínua para controle da dor em cirurgia de fratura de extremidade
2. Determinar o efeito da dor rebote na satisfação do paciente com a cirurgia Descrição do estudo e do procedimento do estudo Consentimento Todos os pacientes tratados com fixação interna de redução aberta para fraturas de pé, tornozelo, tíbia, cotovelo, antebraço e punho no New York University Medical Center, NYU- O Hospital for Joint Diseases será convidado a participar deste estudo. Na visita pré-operatória do paciente ao consultório, ele será convidado a participar do estudo e receberá uma cópia do termo de consentimento que poderá levar para casa. Todas as perguntas serão respondidas e será perguntado verbalmente se eles concordam em fazer parte do estudo. Os pacientes terão então a oportunidade de assinar os formulários de consentimento por escrito ou esperar até a data da cirurgia para pensar sobre o estudo e quaisquer perguntas adicionais que possam ter. No momento da cirurgia, os pacientes serão consentidos para a cirurgia. Se o paciente não deu consentimento por escrito na visita pré-operatória, ele será questionado se tem alguma dúvida sobre o estudo. Todas as perguntas serão novamente respondidas. Em seguida, eles serão questionados verbalmente se estão dispostos a participar do estudo; se responderem que sim, será obtido o consentimento por escrito naquele momento.

Randomização Os pacientes serão então randomizados (usando um randomizador on-line, semelhante ao lançamento de uma moeda) para um dos dois protocolos anestésicos: bloqueio regional com dose única de anestésico versus bloqueio regional com infusão contínua usando uma bomba OnQ. Se, por algum motivo, o anestesiologista achar que um paciente se beneficiaria de um tipo de anestesia em detrimento de outro, o paciente será removido do estudo e receberá esse tipo de anestesia.

Intervenção Os pacientes serão randomizados para um dos dois protocolos anestésicos: anestesia geral/sedação com injeção única, bloqueio do nervo periférico versus anestesia geral/sedação com bloqueio contínuo do nervo periférico.

Toda a anestesia será fornecida por um anestesiologista assistente com ou sem um residente de anestesiologia/CRNA. Os pacientes terão monitores ASA padrão colocados (oxímetro de pulso, pressão arterial, EKG) e uma linha intravenosa iniciada. A sedação será dada usando uma combinação de midazolam (1-4 mg) e fentanil (25-100 mcg). Os pacientes de ambos os grupos receberão um bloqueio do nervo periférico guiado por ultrassom. O bloqueio será um bloqueio do plexo braquial infraclavicular ou um bloqueio do nervo poplíteo, dependendo da localização da fratura. A região apropriada será preparada com uma solução de clorohexidina no lado cirúrgico apropriado e o local apropriado será visualizado sob ultra-som. Para o grupo que recebe um bloqueio de injeção única, será usada uma agulha de calibre 22 gauge 3,5 polegadas e 20cc de lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000 + 20 cc de bupivacaína a 0,5% com epinefrina 1:300.000 serão injetados ao redor do nervo após a confirmação aspiração negativa a cada 5 cc. Para aqueles que recebem infusão contínua, será utilizada uma agulha Tuohy calibre 17 e 20cc de lidocaína 2% com epinefrina + 20 cc de bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:300.000 serão injetados ao redor do nervo após confirmação da aspiração negativa a cada 5cc. Após a conclusão da injeção, um cateter permanente será colocado com a localização da ponta confirmada e, em seguida, fixado na pele.

Após a colocação do bloqueio regional, a anestesia geral/sedação será administrada e mantida a critério do anestesiologista. A indução da anestesia envolverá propofol IV (2mg/kg) e fentanil (1-2mcg/kg). O bloqueio neuromuscular será utilizado a critério do anestesiologista e será revertido adequadamente. A manutenção anestésica envolverá agentes inalatórios, agentes IV, ar e oxigênio. O fentanil será o único analgésico intraoperatório utilizado e a dosagem será determinada pelo anestesiologista.

Após a conclusão da cirurgia, os pacientes serão levados para a SRPA, onde aqueles com cateteres contínuos terão uma bomba OnQ acoplada a ela. O paciente começará a receber uma infusão contínua de ropivacaína a 0,2% através do cateter a uma taxa de 8 cc/h. O paciente terá alta para casa com o cateter por 48 horas. O participante do estudo autodescontinuará o cateter em 2 dias. Isso envolve remover o curativo de tegaderm e puxar suavemente o cateter para fora da pele. Uma bandagem pode então ser aplicada. Germaine Cuff, anestesista RN dos investigadores, estará disponível por telefone para responder a quaisquer perguntas que os participantes do estudo possam ter sobre a descontinuação do cateter. A dor irruptiva enquanto estiver na SRPA será tratada com fentanil IV e Percocet PO conforme necessário.

No pós-operatório, todos os pacientes receberão alta com uma receita de Percocet 5/325 com instruções para tomar 1-2 comprimidos a cada 4-6 horas, conforme necessário para a dor.

Coleta de dados Local e tipo de procedimento cirúrgico, duração do procedimento e duração da sedação intravenosa também serão registrados. O tempo total na sala de cirurgia também será anotado. O tempo de internação na SRPA, o tempo clinicamente pronto para a alta, o tempo de alta real, os medicamentos da SRPA para náuseas/vômitos e os remédios da SRPA para dor serão todos registrados antes da alta.

A dor pós-operatória será avaliada por meio da Escala Visual Analógica (0-100) antes da alta da SRPA. O tempo até a alta e a quantidade de medicação para dor tomada na SRPA serão registrados.

Os pacientes serão contatados 8 horas, 12 horas, 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas após a cirurgia pelo cirurgião operatório ou coordenador de pesquisa para avaliar sua escala de dor e ingestão de medicação para dor. Os pacientes serão vistos para visitas de acompanhamento pós-operatório de rotina em duas, seis, doze, vinte e quatro e cinquenta e duas semanas. Nesses momentos, os pacientes serão avaliados quanto à dor, sintomas neurológicos residuais e sinais de infecção. Os pacientes também serão questionados se estão satisfeitos com o controle da dor pós-operatória. A duração total do estudo será de cinquenta e duas semanas. Documentos de coleta de dados serão distribuídos aos pacientes no momento da cirurgia para auxiliar no entendimento do paciente.