非関係性外傷事象にさらされた子供および青年への早期介入の対照試験

バックグラウンド

かなりの数の子供と青年が潜在的なトラウマ的出来事 (PTE) にさらされています。 アメリカとオーストラリアの研究では、青年期のトラウマ的出来事の約 20 ～ 25% の有病率が報告されています。 北欧 4 カ国を対象としたデンマークの研究では、平均年齢 14.5 歳の青年の 90% が、少なくとも 1 回は軽度の外傷的出来事にさらされたことがあることがわかりました。

トラウマとなる可能性のある出来事は、性的虐待や身体的虐待などの関係性のある出来事、または病気、自動車事故、火災などの非関係性の出来事のいずれかです。 非関係性外傷の発生率は子供と青年で非常に高く、米国とデンマークの子供の罹患率と死亡率の最大の原因は偶発的な怪我です。 多くの子供や青年は、優れた回復力を示したり、関係のないトラウマ的な出来事によって一時的に影響を受けているように見えますが、かなり少数の若者が、トラウマにさらされた後に心的外傷後ストレス障害 (PTSD)、心的外傷後ストレス症状 (PTSS)、またはその他の心理的困難を発症します。

偶発的な損傷は、最も一般的なタイプの外傷です。 研究者は、交通事故における小児および青年の PTSD の有病率が 6% から 35% の範囲であると報告しています。 PTSS（潜在性、サブスレッショルド、または部分的な PTSD とも呼ばれる）の発生率は、11% から 50% の範囲です6-14。 最近の研究では、PTSD の完全な基準と部分的な基準を満たしている子供の間で苦痛と機能障害の点でわずかな違いしかないことが示されているため、これらの率は重要です。

がんや糖尿病などの医学的疾患の診断は、糖尿病の有病率が 5.4%、がんの有病率が 10% ～ 18% で、一部の小児および青年に PTSD を引き起こすことも示されています。 怪我と病気の両方に関連する有病率の最近のメタ分析では、怪我に関連する PTSD の平均有病率は 0% から 37.5% の範囲で、平均 19.82% であり、病気の若者の率は 0% から 32% の範囲であると報告されています。平均 12.04% です。

小児および青年に対する予防的介入

暴露の有病率が高く、同様に PTE 後の PTSD および PTSS の有病率が高いことを考えると、PTSD のリスクを軽減する予防的介入が緊急に必要とされています。 Forman-Hoffmanらによる最近の系統的レビューでは。 (2013) 非関係性の外傷的出来事にさらされた子供たちへの介入の 6 つの異なる介入は、もっぱら暴露に基づいて特定されました。 これらには、トラウマに焦点を当てた認知行動療法の子供と家族の外傷性ストレス介入（CFTSI）、CBTの要素を含む2つの異なる学校介入、早期心理的介入、およびプロプラノロール研究が含まれていました. 後者の 2 つの研究では結果の改善は見られませんでしたが、残りの 4 つの介入では、PTSD、PTSD の重症度、および PTSS に関していくらかの改善が見られました。

Kramer (2011) による別の最近のメタアナリシスは、単一のトラウマ後の子供と青年への初期の心理的介入をレビューしており、7 つの研究が含まれていました (そのうちの 2 つが上記のレビューに再登場しました)。 これらには、CFTSI、学校ベースの介入、初期の心理的介入、および心理教育情報提供のみに基づく 2 つの介入が含まれていました。 著者らは、PTSS と PTSD に関する介入効果は小さいか、有意ではないと結論付けましたが、解離、不安、およびある程度の覚醒に関して有望な有益な傾向を発見しました。

全体として、経験的文献は、子供のPTSDおよびPTSSの予防に対する心理的報告会や単一セッションの心理的介入などの初期の心理的介入の有効性を支持していません. これらの結果は、Rose 2002 による成人の PTSD 予防に対する心理的デブリーフィングの効果に関するコクラン レビューと一致しています。 ただし、学校ベースおよび家族に焦点を当てた介入、ならびに段階的な手順および複数セッションの心理的介入は、有望な結果を示しています.

結論として、経験的研究の現在の結果は、次の要素を含む早期介入を示唆しています 31: 年齢に応じた心理教育、個々の対処スキルの提供、親の関与、社会的支援、リスク評価、複数のセッション、およびトラウマへの暴露。

初期の心理的介入のささやかな結果は、非関係性トラウマにさらされた子供や青年への予防的介入について、より広い視野が必要であることを示唆しています。 引用された2つのレビューに含まれる研究によって評価されたさまざまな介入にもかかわらず、医療専門家の実践に焦点を当てた研究はありませんでした. この研究は、医療専門家が実施する標準化された予防介入の対照試験を実施した最初の研究です。 この研究で評価される介入には、複数のセッションとトラウマへの暴露を除いて、経験的にサポートされている上記のすべての要素が含まれます。

トラウマインフォームドヘルスケア

トラウマ インフォームド プラクティスの概念は、心理学、メンタル ヘルス ケア、教育、児童福祉、初期対応者、少年司法、ヘルスケアなど、さまざまな分野の機関や研究者によって提唱されてきました。 トラウマ インフォームド プラクティスの主な目的は、これらの領域内で体系的なアプローチを作成して、彼らがサービスを提供する子供たちに対するトラウマの影響に対処する証拠に基づくサービスを開発することです 37。 この研究は、非関係性トラウマにさらされた子供、青年、およびその家族の症状、対処、および社会的機能に対するHCPの実践の影響に関する証拠を提供します。 これは、医療関係者をトラウマ インフォームド プラクティスで教育することの効果と、標準化されたトラウマ インフォームド アクション プランの効果を、子供や青年を扱う医療部門で実施することで調査します。

試験のデザイン

この研究は、1 つの積極的な介入と 1 つの比較による対照試験として設計されています。 この研究は、デンマークの首都圏にある 7 つの病院の 19 の医療部門で実施されます。 測定機会は 2 回あります。1 回目は暴露後 4 週間、もう 1 回は暴露後 6 か月です。 トライアルは 18 か月にわたって実施されます。 最初の 12 か月間、介入は参加部門のうち 12 部門で実施され、残りの 8 部門は対照群として機能します。 過去 6 か月間、介入は 19 部門すべてで実施されるため、介入グループのサンプルサイズが拡大します。 介入は曝露直後に医療専門家によって行われるため、対照群の子供たちはどの時点でも介入を受けません.

この試験で調査された介入は、HCP によって (特定の治療プログラムとは対照的に) 一般的な診療の統合された部分として実施されるため、対照群と介入群の参加者の割り当てを被験者の無作為化。 このため、割り当ては科目レベルではなく、部門レベルで行われました。 これにより、試験の実際の無作為化が妨げられました。 ただし、部門の割り当ては介入前、つまり参加者の募集前に行われることに注意してください。 これは、被験者の割り当てが入院前に事前に決定されたことを意味します。 これにより、ランダム化の欠如に関連するバイアスの一部が防止されます。 部門の割り当てでは、患者グループの可能な限りの一致が追求されました。

この研究の仮説は次のとおりです。 介入を受けた子供と青年は、対照群の参加者と比較して、心的外傷後ストレス、不安、抑うつ症状が大幅に軽減され、肯定的な認知対処スキルと社会的機能の評価が高くなります。

サンプルサイズと検出力の計算

これは、医療従事者が一般的なヘルスケアの一環として実施したトラウマに基づく介入の効果を調べる最初の試験であるため、検出力の計算は非常に限定的でした。 さらに、早期の心理的介入や情報提供に基づく介入などの関連する試験の効果量は、小さいか有意ではありませんでした。 ただし、これらの制限があるため、検出力の計算は入手可能な証拠に基づいて行われました。

Kenardyらによる研究の結果。 (2008) の情報提供介入に関する研究では、子供の不安に対する効果サイズは (グループ間で) 0.63 でした。 Cox らによる同様の研究では。 (2010) 子供の不安に対する効果の大きさは 0.33 でした。 Cox らの結果に基づく。 (2010) 検出力分析により、グループあたり 115 家族 (N = 230) は、5% の有意水準で介入群と対照群との間の有意差を検出するために 80% の検出力になることが明らかになりました。 ただし、評価期間中の推定 25% の減少率で、合計 290 の家族が研究のために募集されることを目指す必要があります。

別の検出力分析を行って、特定のサンプル サイズを与えられた検出力を計算しました。 これは、参加部門が介入期間中に部門に提示されたすべての適格な家族を含める必要があるためです。 各部門は、月に 2 人の適格な参加者を受け取ると推定されました。 介入群と対照群のサイズの違いにより、介入群のサンプルサイズは 516、対照群のサンプルサイズは 168 になりました (N = 684)。 推定 25% の減少率で、これらの数値は介入群で 387、対照群で 126 になります (N = 513)。 事後検出力計算では、効果量 0.33、有意水準 5% で 94% の検出力が得られました。

統計上の考慮事項

結果の統計分析の前に、人口統計情報と PTE のタイプに関する介入前の同等性について、対照群と介入群を比較します。 有意差が特定された場合、これらの変数を結果分析の共変量として含めることにより、これが考慮されます。 結果データは、時間の経過に伴う結果の変化における介入群と対照群との差の統計的有意性、変化の臨床的有意性、および効果の大きさの観点から分析および報告されます。 分析は、参加者の適格性の評価、データの収集、またはデータの入力に関与していない研究者によって実行されます。

一次分析は、研究からの撤退に関係なく、介入を受けたか、対照群に登録されたすべての参加者を含む、治療意図（ITT）ベースで行われます。 データは、データが部分的に欠落している可能性のある参加者を含めることができる混合効果モデルで分析されます。 共分散分析は、1) 子供と親のアウトカム、2) 症状のアウトカムと対処のアウトカム、3) 症状のアウトカムと社会的機能のアウトカムの 3 組のアウトカムで行われます。 人口統計や PTE の種類など、その他の結果についても説明します。