Essai contrôlé d'intervention précoce auprès d'enfants et d'adolescents exposés à des événements traumatiques non relationnels

Arrière-plan

Un nombre important d'enfants et d'adolescents ont été exposés à des événements potentiellement traumatiques (ETP). Des études américaines et australiennes rapportent une prévalence d'environ 20 à 25 % d'événements traumatiques de grande ampleur chez les adolescents. Une étude danoise portant sur quatre pays nordiques a révélé que 90 % des adolescents âgés en moyenne de 14,5 ans avaient été exposés à au moins un événement traumatique de faible ampleur.

Un événement potentiellement traumatisant peut être soit relationnel, tel qu'un abus sexuel ou physique, soit non relationnel, tel qu'une maladie, un accident de la route ou un incendie. L'incidence des traumatismes non relationnels est très élevée chez les enfants et les adolescents, les blessures accidentelles étant la principale cause de morbidité et de mortalité chez les enfants aux États-Unis ainsi qu'au Danemark. Bien que de nombreux enfants et adolescents fassent preuve d'une grande résilience ou ne semblent être que brièvement affectés par des événements traumatisants non relationnels, une minorité significative de jeunes développeront un trouble de stress post-traumatique (SSPT), des symptômes de stress post-traumatique (SSPT) ou d'autres difficultés psychologiques suite à une exposition à un traumatisme.

La blessure accidentelle est le type de traumatisme le plus courant. Les chercheurs rapportent des taux de prévalence du SSPT chez les enfants et les adolescents dans les accidents de la route allant de 6 % à 35 %. Les taux de SSPT (également appelés SSPT subcliniques, sous-liminaires ou partiels) varient de 11 % à 50 %6-14. Ces taux sont importants puisque des recherches récentes n'ont indiqué que des différences mineures en termes de détresse et de déficience entre les enfants répondant aux critères complets et partiels du SSPT.

Il a également été démontré que le diagnostic d'une maladie médicale comme le cancer ou le diabète cause le SSPT chez certains enfants et adolescents avec des taux de prévalence de 5,4 % pour le diabète et de 10 % à 18 % pour le cancer. Une méta-analyse récente de la prévalence liée à la fois aux blessures et aux maladies a fait état de taux de prévalence moyens du TSPT liés aux blessures allant de 0 % à 37,5 %, avec une moyenne de 19,82 %, et de taux chez les jeunes malades allant de 0 % à 32 %, avec une moyenne de 12,04 %.

Interventions préventives pour les enfants et les adolescents

Compte tenu des taux de prévalence élevés d'exposition et des taux de prévalence également élevés de SSPT et de SSPT après les ETP, il existe un besoin urgent d'interventions préventives qui réduisent le risque de SSPT. Dans une revue systématique récente par Forman-Hoffman et al. (2013) d'interventions auprès d'enfants exposés à des événements traumatiques non relationnels 6 interventions différentes basées exclusivement sur l'exposition ont été identifiées. Celles-ci comprenaient une thérapie cognitivo-comportementale axée sur les traumatismes, une intervention sur le stress traumatique de l'enfant et de la famille (CFTSI), 2 interventions scolaires différentes avec des éléments de TCC, une intervention psychologique précoce et une étude sur le propranolol. Les deux dernières études n'ont trouvé aucune amélioration des résultats, les 4 interventions restantes ont trouvé une certaine amélioration en ce qui concerne le SSPT, la gravité du SSPT et les SSPT.

Une autre méta-analyse récente de Kramer (2011) examinant les interventions psychologiques précoces chez les enfants et les adolescents après un traumatisme unique comprenait sept études (dont deux sont réapparues dans la revue susmentionnée). Celles-ci comprenaient le CFTSI, des interventions en milieu scolaire, des interventions psychologiques précoces et deux interventions basées exclusivement sur la fourniture d'informations psychoéducatives. Les auteurs ont conclu que les effets de l'intervention concernant les SSPT et le SSPT étaient faibles ou non significatifs, mais ont trouvé des tendances bénéfiques prometteuses en ce qui concerne la dissociation, l'anxiété et, dans une certaine mesure, l'excitation.

Dans l'ensemble, la littérature empirique n'a pas soutenu l'efficacité des interventions psychologiques précoces telles que le débriefing psychologique et l'intervention psychologique à séance unique sur la prévention du SSPT et du SSPT chez les enfants. Ces résultats sont cohérents avec une revue Cochrane de Rose 2002 sur les effets du débriefing psychologique pour prévenir le SSPT chez les adultes. Cependant, les interventions en milieu scolaire et axées sur la famille, ainsi que les interventions psychologiques à étapes multiples et à séances multiples ont donné des résultats prometteurs.

En conclusion, les résultats actuels de la recherche empirique suggèrent des interventions précoces qui comprennent les éléments suivants31 : une psychoéducation adaptée à l'âge, la fourniture de capacités d'adaptation individuelles, la participation des parents, le soutien social, l'évaluation des risques, les séances multiples et l'exposition aux traumatismes.

Les résultats modestes des interventions psychologiques précoces suggèrent la nécessité d'une perspective plus large sur les interventions préventives pour les enfants et les adolescents exposés à un traumatisme non relationnel. Malgré la variété des interventions évaluées par les études incluses dans les deux revues citées, aucune des études ne portait sur la pratique des professionnels de la santé. Cette étude est la première à mener un essai contrôlé d'une intervention préventive standardisée menée par des professionnels de la santé. L'intervention à évaluer dans cette étude comprend tous les éléments pris en charge empiriquement mentionnés ci-dessus, à l'exception des séances multiples et de l'exposition aux traumatismes.

Soins de santé tenant compte des traumatismes

Le concept de pratique tenant compte des traumatismes a été préconisé par des institutions et des chercheurs dans divers domaines tels que la psychologie, les soins de santé mentale, l'éducation, la protection de l'enfance, les premiers intervenants, la justice pour mineurs et les soins de santé. L'objectif principal de la pratique tenant compte des traumatismes est de créer des approches systématiques dans ces domaines pour développer des services fondés sur des données probantes qui traitent de l'impact des traumatismes sur les enfants qu'ils desservent37. Cette étude fournira des preuves de l'impact de la pratique des professionnels de la santé sur les symptômes, l'adaptation et le fonctionnement social des enfants, des adolescents et de leurs familles qui ont été exposés à un traumatisme non relationnel. Il étudie les effets de la formation des professionnels de la santé à la pratique tenant compte des traumatismes et les effets d'un plan d'action normalisé tenant compte des traumatismes mis en œuvre dans les services de santé travaillant avec des enfants et des adolescents.

Conception de l'essai

Cette étude est conçue comme un essai contrôlé avec une intervention active et une comparaison. L'étude sera menée dans 19 services de santé de 7 hôpitaux de la région du Capitole au Danemark. Il y aura deux occasions de mesure : une évaluation 4 semaines après l'exposition et un suivi 6 mois après l'exposition. Le procès durera 18 mois. Au cours des 12 premiers mois, l'intervention se déroulera dans 12 des départements participants tandis que les 8 autres départements fonctionneront comme un groupe de contrôle. Au cours des 6 derniers mois, l'intervention se déroulera dans les dix-neuf départements, élargissant ainsi la taille de l'échantillon du groupe d'intervention. Étant donné que l'intervention est effectuée par des professionnels de la santé peu de temps après l'exposition, les enfants du groupe témoin ne recevront aucune intervention à aucun moment.

Étant donné que l'intervention étudiée dans cet essai est menée par des professionnels de la santé dans le cadre de leur pratique générale (par opposition à un programme de traitement spécifique), il n'était ni pratiquement possible ni éthiquement sain de concevoir la répartition des participants dans le groupe de contrôle et d'intervention comme une randomisation des sujets. Pour cette raison, la répartition a été faite, non pas au niveau des matières, mais au niveau des départements. Cela a empêché une véritable randomisation de l'essai. Cependant, il faut noter que l'attribution des départements se fait avant l'intervention et donc avant le recrutement des participants. Cela signifie que la répartition des sujets a été prédéterminée avant leur admission à l'hôpital. Cela évite une partie du biais associé à l'absence de randomisation. Dans l'attribution des départements, la meilleure adéquation possible des groupes de patients a été recherchée.

Les hypothèses de cette étude sont les suivantes : les enfants et les adolescents qui reçoivent l'intervention, par rapport aux participants du groupe témoin, démontreront une plus grande réduction du stress post-traumatique, de l'anxiété et des symptômes dépressifs et des notes plus élevées sur les capacités d'adaptation cognitives positives et le fonctionnement social.

Calcul de la taille de l'échantillon et de la puissance

Étant donné qu'il s'agit du premier essai à examiner l'effet d'une intervention tenant compte des traumatismes menée par des professionnels de la santé dans le cadre de leur pratique générale de soins de santé, les calculs de puissance étaient très limités. En outre, les tailles d'effet des essais connexes tels que les interventions psychologiques précoces et les interventions basées sur la fourniture d'informations ont été faibles ou non significatives. Compte tenu de ces limitations, cependant, les calculs de puissance ont été effectués sur la base des preuves disponibles.

Les résultats d'une étude de Kenardy et al. (2008) sur une intervention de fourniture d'informations a eu une taille d'effet de 0,63 (entre les groupes) sur l'anxiété de l'enfant. Dans une étude similaire de Cox et al. (2010) la taille de l'effet sur l'anxiété des enfants était de 0,33. Sur la base des résultats de Cox et al. (2010) une analyse de puissance a révélé que 115 familles par groupe (N = 230) donneront une puissance de 80 % pour détecter une différence significative entre le groupe d'intervention et le groupe témoin au niveau de signification de 5 %. Cependant, avec un taux d'attrition estimé à 25% sur les périodes d'évaluation, un total de 290 familles devrait être visé pour être recruté pour l'étude.

Une autre analyse de puissance a été effectuée pour calculer la puissance compte tenu d'une taille d'échantillon spécifique. Cela a été fait parce que les départements participants sont tenus d'inclure toutes les familles éligibles présentées aux départements pendant la période d'intervention. Il a été estimé que chaque département recevrait deux participants éligibles par mois. En raison de la différence de taille entre le groupe d'intervention et le groupe de contrôle, cela a abouti à une taille d'échantillon de 516 pour le groupe d'intervention et de 168 pour le groupe de contrôle (N = 684). Avec un taux d'attrition estimé à 25 %, ces chiffres s'élèvent à 387 pour le groupe d'intervention et à 126 pour le groupe témoin (N = 513). Un calcul de puissance post hoc a donné une puissance de 94 % avec une taille d'effet de 0,33 et un niveau de signification de 5 %.

Considérations statistiques

Avant l'analyse statistique des résultats, le groupe témoin et le groupe d'intervention seront comparés pour l'équivalence pré-intervention sur les informations démographiques et le type de PTE. Si des différences significatives sont identifiées, cela sera pris en compte en incluant ces variables comme covariables dans les analyses des résultats. Les données sur les résultats seront analysées et rapportées en termes de signification statistique de la différence entre le groupe d'intervention et le groupe témoin dans le changement au fil du temps sur les résultats, la signification clinique du changement et l'ampleur de l'effet. L'analyse sera effectuée par des chercheurs qui n'ont pas participé à l'évaluation de l'admissibilité des participants, à la collecte de données ou à la saisie de données.

L'analyse primaire sera entreprise sur la base de l'intention de traiter (ITT), y compris tous les participants qui ont reçu une intervention ou qui ont été enregistrés dans le groupe témoin, indépendamment du retrait de l'étude. Les données seront analysées avec un modèle à effets mixtes, capable d'inclure des participants dont les données peuvent être partiellement manquantes. L'analyse de la covariance sera effectuée avec trois paires de résultats : 1) résultat pour l'enfant et le parent, 2) résultat des symptômes et résultat de l'adaptation, et 3) résultat des symptômes et résultat du fonctionnement social. D'autres résultats tels que la démographie et les types d'ETP seront décrits.