Kontrollert utprøving av tidlig intervensjon med barn og ungdom utsatt for ikke-relasjonelle traumatiske hendelser

Bakgrunn

Et betydelig antall barn og unge har vært utsatt for potensielt traumatiske hendelser (PTE). Amerikanske og australske studier rapporterer en prevalens på rundt 20-25 % av traumatiske hendelser i høy grad blant ungdom. En dansk studie av fire nordiske land fant at 90 % av ungdommer med en gjennomsnittsalder på 14,5 år hadde vært utsatt for minst én traumatisk hendelse av lav omfang.

En potensielt traumatisk hendelse kan være enten relasjonell som seksuelle eller fysiske overgrep eller ikke-relasjonelle som sykdom, motorkjøretøyulykke eller brann. Forekomsten av ikke-relasjonelle traumer er svært høy hos barn og ungdom med utilsiktede skader som den største årsaken til sykelighet og dødelighet blant barn i USA så vel som i Danmark. Selv om mange barn og ungdom viser stor motstandskraft eller ser ut til å være kortvarig påvirket av ikke-relasjonelle traumatiske hendelser, vil en betydelig minoritet av unge mennesker utvikle posttraumatisk stresslidelse (PTSD), posttraumatisk stresssymptomer (PTSS) eller andre psykologiske vansker etter eksponering for traumer.

Utilsiktet skade er den vanligste typen traumer. Forskere rapporterer prevalensrater for PTSD blant barn og ungdom i trafikkulykker fra 6 % til 35 %. Hyppigheten av PTSS (også kalt subklinisk, subterskel eller delvis PTSD) varierer fra 11 % til 50 %6-14. Disse frekvensene er viktige siden nyere forskning kun har indikert mindre forskjeller når det gjelder plager og funksjonsnedsettelse mellom barn som oppfyller fullstendige og delvise kriterier for PTSD.

Diagnosen medisinsk sykdom som kreft eller diabetes har også vist seg å forårsake PTSD hos noen barn og ungdom med prevalensrater på 5,4 % for diabetes og på 10 % til 18 % for kreft. En fersk metaanalyse av prevalens relatert til både skade og sykdom rapporterte gjennomsnittlig prevalensrater av PTSD relatert til skader fra 0 % til 37,5 %, med et gjennomsnitt på 19,82 %, og rater hos syke ungdommer fra 0 % til 32 %, med et gjennomsnitt på 12,04 %.

Forebyggende tiltak for barn og unge

Gitt den høye prevalensraten for eksponering og den like høye prevalensraten av PTSD og PTSS etter PTE, er det et presserende behov for forebyggende intervensjoner som reduserer risikoen for PTSD. I en nylig systematisk oversikt av Forman-Hoffman et al. (2013) av intervensjoner for barn utsatt for ikke-relasjonelle traumatiske hendelser 6 ulike intervensjoner basert utelukkende på eksponering ble identifisert. Disse inkluderte traumefokusert kognitiv atferdsterapi barne- og familietraumatisk stressintervensjon (CFTSI), 2 ulike skoleintervensjoner med innslag av CBT, tidlig psykologisk intervensjon og en propranololstudie. De to sistnevnte studiene fant ingen forbedring i utfall, de resterende 4 intervensjonene fant en viss forbedring med hensyn til PTSD, alvorlighetsgraden av PTSD og PTSS.

En annen fersk metaanalyse av Kramer (2011) som gjennomgikk tidlige psykologiske intervensjoner hos barn og unge etter enkelttraumer inkluderte syv studier (hvorav to dukket opp igjen i den ovennevnte oversikten). Disse inkluderte CFTSI, skolebaserte intervensjoner, tidlige psykologiske intervensjoner og to intervensjoner basert utelukkende på psykoedukasjonsinformasjon. Forfatterne konkluderte med at intervensjonseffekter angående PTSS og PTSD var små eller ikke-signifikante, men fant lovende gunstige tendenser med hensyn til dissosiasjon, angst og, til en viss grad, opphisselse.

Samlet sett har den empiriske litteraturen ikke støttet effektiviteten av tidlige psykologiske intervensjoner som psykologisk debriefing og psykologisk intervensjon på én økt for å forebygge PTSD og PTSS hos barn. Disse resultatene samsvarer med en Cochrane-gjennomgang av Rose 2002 av effektene av psykologisk debriefing for å forebygge PTSD hos voksne. Skolebaserte og familiefokuserte intervensjoner, samt trinnvise prosedyrer og psykologiske intervensjoner med flere økter har imidlertid vist lovende resultater.

Avslutningsvis foreslår de nåværende resultatene av den empiriske forskningen tidlige intervensjoner som inkluderer følgende elementer31: alderstilpasset psykoedukasjon, tilveiebringelse av individuelle mestringsevner, foreldreinvolvering, sosial støtte, risikovurdering, flere økter og traumeeksponering.

De beskjedne resultatene av tidlige psykologiske intervensjoner tyder på et behov for et bredere perspektiv på forebyggende intervensjoner for barn og unge utsatt for ikke-relasjonelle traumer. Til tross for mangfoldet av intervensjoner evaluert av studiene inkludert i de to siterte oversiktene, fokuserte ingen av studiene på praksisen til helsepersonell. Denne studien er den første som har gjennomført en kontrollert studie av en standardisert forebyggende intervensjon utført av helsepersonell. Intervensjonen som skal evalueres i denne studien inkluderer alle de ovennevnte empirisk støttede elementene bortsett fra flere økter og traumeeksponering.

Traumeinformert helsevesen

Konseptet med traumeinformert praksis har blitt forfektet av institusjoner og forskere på forskjellige områder som psykologi, psykisk helsevern, utdanning, barnevern, førstehjelp, ungdomsrett og helsevesen. Hovedmålet med traumeinformert praksis er å skape systematiske tilnærminger innenfor disse områdene for å utvikle evidensbaserte tjenester som adresserer traumers innvirkning på barna de betjener37. Denne studien vil gi bevis på virkningen av praktisering av helsepersonell på symptomer, mestring og sosial funksjon hos barn, ungdom og deres familier som har vært utsatt for ikke-relasjonelle traumer. Den undersøker effekten av å utdanne helsepersonell i traumeinformert praksis og effekten av en standardisert traumeinformert handlingsplan implementert i helseavdelinger som arbeider med barn og ungdom.

Utforming av forsøket

Denne studien er designet som en kontrollert studie med én aktiv intervensjon og én sammenligning. Studien vil bli utført på tvers av 19 helseavdelinger på 7 sykehus i Capitol-regionen i Danmark. Det vil være to måleanledninger: en vurdering 4 uker etter eksponering og en oppfølging 6 måneder etter eksponering. Rettssaken vil gå over 18 måneder. I løpet av de første 12 månedene vil intervensjonen pågå i 12 av de deltakende avdelingene mens de andre 8 avdelingene vil fungere som en kontrollgruppe. I løpet av de siste 6 månedene vil intervensjonen pågå i alle nitten avdelinger og dermed utvide utvalgsstørrelsen til intervensjonsgruppen. Siden intervensjonen utføres av helsepersonell kort tid etter eksponering, vil ikke barna i kontrollgruppen få intervensjon på noe tidspunkt.

Fordi intervensjonen som ble undersøkt i denne studien er utført av helsepersonell som en integrert del av deres allmennpraksis (i motsetning til et spesifikt behandlingsprogram), var det verken praktisk mulig eller etisk forsvarlig å utforme tildelingen av deltakere i kontroll- og intervensjonsgruppen som en randomisering av fag. Av denne grunn ble tildelingen gjort, ikke på fagnivå, men på avdelingsnivå. Dette utelukket en faktisk randomisering av forsøket. Det skal imidlertid bemerkes at tildelingen av avdelingene gjøres før intervensjonen og dermed før rekruttering av deltakere. Dette betyr at tildelingen av forsøkspersoner var forhåndsbestemt i forkant av innleggelsen på sykehuset. Dette forhindrer noe av skjevheten knyttet til mangelen på randomisering. Ved tildelingen av avdelinger ble det tilstrebet best mulig matching av pasientgrupper.

Det er hypotesene i denne studien at: Barna og ungdommene som mottar intervensjonen, sammenlignet med deltakerne i kontrollgruppen, vil demonstrere større reduksjon i posttraumatisk stress, angst og depressive symptomer og høyere vurderinger på positive kognitive mestringsevner og sosial fungering.

Prøvestørrelse og kraftberegning

Gitt at dette er den første studien som undersøker effekten av en traumeinformert intervensjon utført av helsepersonell som en del av deres generelle helsepraksis, var maktberegninger svært begrensede. Videre har effektstørrelser fra relaterte studier som tidlige psykologiske intervensjoner og intervensjoner basert på informasjonstilbud vært små eller ikke-signifikante. Gitt disse begrensningene ble imidlertid kraftberegninger utført på grunnlag av tilgjengelig bevis.

Resultater fra en studie av Kenardy et al. (2008) om en informasjonsintervensjon hadde en effektstørrelse på 0,63 (mellom grupper) på barneangst. I en lignende studie av Cox et al. (2010) effektstørrelse på barneangst var 0,33. Basert på resultatene fra Cox et al. (2010) viste en maktanalyse at 115 familier per gruppe (N = 230) vil gi 80 % kraft for å oppdage en signifikant forskjell mellom intervensjonen og kontrollgruppen på 5 % signifikansnivå. Med en estimert avgangsprosent på 25 % over vurderingsperiodene bør det imidlertid siktes til at totalt 290 familier skal rekrutteres til studien.

En annen effektanalyse ble utført for å beregne kraften gitt en bestemt prøvestørrelse. Dette ble gjort fordi de deltakende avdelingene er pålagt å inkludere alle kvalifiserte familier presentert for avdelingene i intervensjonsperioden. Det ble anslått at hver avdeling ville motta to kvalifiserte deltakere per måned. På grunn av forskjellen i størrelse mellom intervensjonsgruppen og kontrollen resulterte dette i en utvalgsstørrelse på 516 for intervensjonsgruppen og 168 for kontrollgruppen (N = 684). Med en estimert utmattelsesrate på 25 % utgjør disse tallene 387 for intervensjonsgruppen og 126 for kontrollgruppen (N = 513). En post hoc effektberegning resulterte i 94 % effekt med en effektstørrelse på 0,33 og et 5 % signifikansnivå.

Statistiske betraktninger

Før statistisk analyse av utfall, vil kontrollgruppen og intervensjonsgruppen sammenlignes for pre-intervensjon ekvivalens på demografisk informasjon og type PTE. Dersom det identifiseres signifikante forskjeller, vil dette bli tatt hensyn til ved å inkludere disse variablene som kovariater i utfallsanalyser. Utfallsdataene vil bli analysert og rapportert i form av statistisk signifikans av forskjell mellom intervensjon og kontrollgruppe i endring over tid på utfall, klinisk signifikans av endringen og effektstørrelser. Analysen vil bli utført av forskere som ikke har vært involvert i vurdering av deltakeres valgbarhet, innsamling av data eller inntasting av data.

Primæranalyse vil bli utført på en intensjon-å-behandle (ITT) basis, inkludert alle deltakere som har mottatt intervensjon eller har blitt registrert i kontrollgruppen, uavhengig av tilbaketrekking fra studien. Dataene vil bli analysert med en blandet effektmodell, som kan inkludere deltakere hvis data delvis mangler. Analyse av kovarians vil bli utført med tre par av utfall: 1) barn og foreldre utfall, 2) symptomutfall og mestringsutfall, og 3) symptomutfall og sosialt funksjonsutfall. Andre utfall som demografi og typer PTE vil bli beskrevet.