A korai beavatkozás ellenőrzött próbája nem relációs traumás eseményeknek kitett gyerekekkel és serdülőkkel

Háttér

Jelentős számú gyermek és serdülő volt kitéve potenciálisan traumatikus eseményeknek (PTE). Amerikai és ausztrál tanulmányok a serdülőkorúak körében a súlyos traumatikus események körülbelül 20-25%-át teszik ki. Egy négy skandináv országban végzett dán tanulmány azt találta, hogy a 14,5 éves átlagéletkorú serdülők 90%-a volt kitéve legalább egy alacsony súlyosságú traumatikus eseménynek.

A potenciálisan traumatikus esemény lehet kapcsolati, például szexuális vagy fizikai bántalmazás, vagy nem kapcsolati jellegű, például betegség, gépjárműbaleset vagy tűz. A nem-relációs traumák előfordulása nagyon magas a gyermekek és serdülők körében, akiknél az Egyesült Államokban és Dániában a baleseti sérülések jelentik a gyermekek morbiditási és halálozási arányának legnagyobb okát. Bár sok gyermek és serdülő nagy rugalmasságot mutat, vagy úgy tűnik, csak rövid ideig érintik őket a nem-relációs traumás események, a fiatalok jelentős kisebbségénél poszttraumás stressz-zavar (PTSD), poszttraumás stressz-tünet (PTSS) vagy más pszichés nehézség alakul ki a traumának való kitettséget követően.

A baleseti sérülés a trauma leggyakoribb típusa. A kutatók arról számoltak be, hogy a gyermekek és serdülők körében a PTSD előfordulási aránya közúti közlekedési balesetekben 6% és 35% között van. A PTSS-k (más néven szubklinikai, küszöbérték alatti vagy részleges PTSD-k) aránya 11% és 50% között mozog6-14. Ezek az arányok fontosak, mivel a közelmúltbeli kutatások csak csekély különbségeket mutattak ki a szorongás és a károsodás tekintetében a PTSD teljes és részleges kritériumait teljesítő gyermekek között.

Az orvosi betegségek, például a rák vagy a cukorbetegség diagnózisa bizonyos gyermekeknél és serdülőknél PTSD-t is okoz, a cukorbetegség 5,4%-os, a rák esetében pedig 10-18%-os előfordulási arányban. Egy közelmúltbeli metaanalízis a sérülésekkel és betegségekkel kapcsolatos prevalenciáról a sérülésekhez kapcsolódó PTSD átlagos prevalenciájáról 0% és 37,5% között számolt, átlagosan 19,82%, a beteg fiatalok aránya pedig 0% és 32% között volt. 12,04%-os átlaggal.

Megelőző beavatkozások gyermekek és serdülők számára

Tekintettel az expozíció magas prevalenciájára, valamint a PTSD és a PTSS-ek PTE utáni magas előfordulási arányára, sürgető szükség van olyan megelőző beavatkozásokra, amelyek csökkentik a PTSD kockázatát. Forman-Hoffman és munkatársai egy közelmúltbeli szisztematikus áttekintésében. (2013) a nem-relációs traumás eseményeknek kitett gyermekeknél végzett beavatkozások közül 6 különböző, kizárólag expozíción alapuló beavatkozást azonosítottak. Ezek közé tartozott a trauma-fókuszú kognitív-viselkedési terápiás gyermek- és családi traumatikus stresszintervenció (CFTSI), 2 különböző iskolai beavatkozás a CBT elemeivel, korai pszichológiai beavatkozás és egy propranolol-vizsgálat. A két utóbbi vizsgálat nem talált javulást az eredményekben, a fennmaradó 4 beavatkozás pedig némi javulást tapasztalt a PTSD, a PTSD súlyossága és a PTSS-ek tekintetében.

Kramer (2011) egy másik közelmúltbeli metaanalízise, ​​amely a gyermekek és serdülők korai pszichológiai beavatkozásait tekinti át egyetlen trauma után, hét vizsgálatot tartalmazott (ebből kettő ismét megjelent a fent említett áttekintésben). Ezek közé tartozott a CFTSI, az iskolai beavatkozások, a korai pszichológiai beavatkozások és két, kizárólag pszichoedukációs információszolgáltatáson alapuló beavatkozás. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a PTSS-ekkel és a PTSD-vel kapcsolatos beavatkozási hatások kicsik vagy nem szignifikánsak, de ígéretes jótékony tendenciákat találtak a disszociáció, a szorongás és bizonyos mértékig az izgalom tekintetében.

Összességében az empirikus irodalom nem támasztotta alá a korai pszichológiai beavatkozások, például a pszichológiai kiértékelés és az egymenetes pszichológiai beavatkozások hatékonyságát a PTSD és a PTSS-ek megelőzésében gyermekeknél. Ezek az eredmények összhangban vannak Rose 2002-es Cochrane áttekintésével a pszichológiai kiértékelés hatásairól a PTSD megelőzésére felnőtteknél. Az iskolai és családközpontú beavatkozások, valamint a lépcsőzetes eljárások és a több alkalomból álló pszichológiai beavatkozások azonban ígéretes eredményeket mutattak.

Összefoglalva, az empirikus kutatás jelenlegi eredményei olyan korai beavatkozásokat javasolnak, amelyek a következő elemeket tartalmazzák31: életkornak megfelelő pszichoedukáció, egyéni megküzdési készségek biztosítása, szülők bevonása, szociális támogatás, kockázatértékelés, többszöri ülés és trauma expozíció.

A korai pszichológiai beavatkozások szerény eredményei arra utalnak, hogy szélesebb perspektívára van szükség a nem-relációs traumának kitett gyermekek és serdülők megelőző beavatkozásai terén. A két idézett áttekintésben szereplő tanulmányok által értékelt beavatkozások sokfélesége ellenére egyik tanulmány sem foglalkozott az egészségügyi szakemberek gyakorlatával. Ez a tanulmány az első, amely az egészségügyi szakemberek által végzett standardizált megelőző beavatkozás ellenőrzött vizsgálatát végzi. Az ebben a tanulmányban értékelendő beavatkozás az összes fent említett empirikusan alátámasztott elemet tartalmazza, kivéve a többszörös üléseket és a traumás expozíciót.

Traumainformált egészségügyi ellátás

A trauma-informált gyakorlat fogalmát intézmények és kutatók támogatták különböző területeken, mint például a pszichológia, a mentálhigiénés ellátás, az oktatás, a gyermekjólét, az elsősegélynyújtók, a fiatalkorúak igazságszolgáltatása és az egészségügy. A traumán alapuló gyakorlat fő célja szisztematikus megközelítések kialakítása ezeken a területeken, hogy olyan bizonyítékokon alapuló szolgáltatásokat fejlesszenek ki, amelyek foglalkoznak a trauma által az általuk kiszolgált gyermekekre gyakorolt ​​hatásokkal37. Ez a tanulmány bizonyítékot szolgáltat a HCP-k gyakorlatának a nem-relációs traumának kitett gyermekek, serdülők és családjaik tüneteire, megküzdésére és szociális működésére gyakorolt ​​hatásáról. Vizsgálja a HCP-k traumainformált gyakorlatban való oktatásának hatásait, valamint a gyermekekkel és serdülőkkel foglalkozó egészségügyi osztályokon végrehajtott, standardizált traumainformált cselekvési terv hatásait.

A tárgyalás tervezése

Ez a tanulmány egy kontrollált vizsgálatnak készült, egy aktív beavatkozással és egy összehasonlítással. A tanulmányt 19 egészségügyi osztályon fogják elvégezni, 7 kórházban Dánia Capitol régiójában. Két mérési alkalom lesz: egy értékelés 4 héttel az expozíció után és egy követés 6 hónappal az expozíció után. A tárgyalás 18 hónapig tart. Az első 12 hónapban a beavatkozás a részt vevő osztályok közül 12-ben, míg a többi 8 osztály kontrollcsoportként fog működni. Az elmúlt 6 hónapban a beavatkozás mind a tizenkilenc osztályon zajlik, így bővül a beavatkozási csoport mintanagysága. Mivel a beavatkozást egészségügyi szakemberek végzik röviddel az expozíciót követően, a kontrollcsoportba tartozó gyerekek semmilyen ponton nem kapnak beavatkozást.

Mivel az ebben a vizsgálatban vizsgált beavatkozást az egészségügyi szakorvosok végzik általános gyakorlatuk integrált részeként (ellentétben egy speciális kezelési programmal), sem gyakorlatilag nem volt lehetséges, sem etikailag nem volt megalapozott a résztvevők elosztását a kontroll- és intervenciós csoportban az alanyok randomizálása. Emiatt az elosztás nem tantárgyi szinten, hanem tanszéki szinten történt. Ez kizárta a vizsgálat tényleges randomizálását. Megjegyzendő azonban, hogy az osztályok kiosztása a beavatkozás, így a résztvevők toborzása előtt történik. Ez azt jelenti, hogy az alanyok kiosztását a kórházi felvételük előtt előre meghatározták. Ez megakadályozza a véletlenszerű besorolás hiányával összefüggő torzítások egy részét. Az osztályok kiosztásánál a betegcsoportok lehető legjobb párosítására törekedtek.

Ennek a tanulmánynak a hipotézisei, hogy: A beavatkozásban részesülő gyermekek és serdülők a kontrollcsoport résztvevőihez képest nagyobb mértékben csökkentik a poszttraumás stresszt, a szorongást és a depressziós tüneteket, és magasabb értékelést kapnak a pozitív kognitív megküzdési készségekről és a szociális működésről.

A minta méretének és teljesítményének kiszámítása

Tekintettel arra, hogy ez az első olyan kísérlet, amely a HCP-k által általános egészségügyi gyakorlatuk részeként végzett trauma-informált beavatkozás hatását vizsgálja, a teljesítményszámítások nagyon korlátozottak voltak. Ezenkívül a kapcsolódó vizsgálatok, például a korai pszichológiai beavatkozások és az információszolgáltatáson alapuló beavatkozások hatásméretei kicsiek vagy nem jelentősek. Tekintettel ezekre a korlátokra, a teljesítmény számításait a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján végezték el.

Kenardy és munkatársai tanulmányának eredményei. (2008) egy információszolgáltatási beavatkozásról 0,63-as hatást gyakorolt ​​(csoportok között) a gyermekek szorongására. Cox és munkatársai hasonló tanulmányában. (2010) a gyermekek szorongására gyakorolt ​​hatás mértéke 0,33 volt. Cox és munkatársai eredményei alapján. (2010) egy erőelemzés kimutatta, hogy csoportonként 115 család (N = 230) 80%-os teljesítményt eredményez a beavatkozás és a kontrollcsoport közötti szignifikáns különbség kimutatására 5%-os szignifikancia szinten. Azonban a becslések szerint 25%-os lemorzsolódási arány az értékelési időszakokban, így összesen 290 családot kell bevonni a vizsgálatba.

Egy másik teljesítményelemzést végeztek a teljesítmény kiszámítására egy adott mintaméret mellett. Erre azért került sor, mert a részt vevő osztályoknak minden olyan jogosult családot szerepeltetniük kell, amelyet a beavatkozási időszakban az osztályoknak bemutattak. A becslések szerint minden osztály havonta két jogosult résztvevőt kap. Az intervenciós csoport és a kontroll közötti méretkülönbség miatt az intervenciós csoportban 516, a kontrollcsoportban pedig 168 minta volt (N = 684). A becsült 25%-os lemorzsolódási arány mellett ezek a számok az intervenciós csoportnál 387-re, a kontrollcsoportnál pedig 126-ra teszik ki (N = 513). Az utólagos teljesítményszámítás 94%-os teljesítményt eredményezett, 0,33-as hatásmérettel és 5%-os szignifikanciaszinttel.

Statisztikai megfontolások

Az eredmények statisztikai elemzése előtt a kontrollcsoportot és az intervenciós csoportot összehasonlítják a beavatkozás előtti egyenértékűség szempontjából a demográfiai adatok és a PTE típusa tekintetében. Ha szignifikáns különbségeket azonosítanak, akkor ezt figyelembe veszik úgy, hogy ezeket a változókat kovariánsként beépítik az eredményelemzésbe. Az eredményadatokat a beavatkozás és a kontrollcsoport közötti különbségek statisztikai szignifikanciája, az eredmény időbeli változása, a változás klinikai jelentősége és a hatások nagysága alapján elemezzük és jelentjük. Az elemzést olyan kutatók végzik, akik nem vettek részt a résztvevők alkalmasságának értékelésében, adatgyűjtésben vagy adatbevitelben.

Az elsődleges elemzést a kezelési szándék (ITT) alapon végzik el, beleértve az összes olyan résztvevőt, aki beavatkozásban részesült, vagy a kontrollcsoportba regisztrálták őket, függetlenül a vizsgálatból való kilépéstől. Az adatokat egy vegyes hatású modellel elemezzük, amely képes olyan résztvevők bevonására, akiknek az adatai részben hiányoznak. A kovariancia elemzése három eredménypárral történik: 1) a gyermek és a szülő kimenetele, 2) a tünetek kimenetele és a megküzdési kimenetel, valamint 3) a tünet kimenetele és a társadalmi működés eredménye. Leírjuk az egyéb eredményeket, például a demográfiai adatokat és a PTE típusait.