Hallittu varhaisen puuttumisen kokeilu lasten ja nuorten kanssa, jotka ovat alttiina ei-relatiivisille traumaattisille tapahtumille

Tausta

Huomattava määrä lapsia ja nuoria on altistunut mahdollisesti traumaattisille tapahtumille (PTE). Amerikkalaiset ja australialaiset tutkimukset raportoivat noin 20–25 prosentin esiintyvyydestä suuria traumaattisia tapahtumia nuorten keskuudessa. Tanskalaisessa neljässä Pohjoismaassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että 90 % keski-ikäisistä 14,5-vuotiaista nuorista oli altistunut vähintään yhdelle vähäisemmälle traumaattiselle tapahtumalle.

Mahdollisesti traumaattinen tapahtuma voi olla joko suhteellinen, kuten seksuaalinen tai fyysinen hyväksikäyttö, tai ei-suhteellinen, kuten sairaus, moottoriajoneuvo-onnettomuus tai tulipalo. Ei-relaatioon liittyvien traumojen ilmaantuvuus on erittäin korkea lapsilla ja nuorilla, ja tapaturmat ovat suurin lasten sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy Yhdysvalloissa ja Tanskassa. Vaikka monet lapset ja nuoret osoittavat suurta joustavuutta tai näyttävät vaikuttavan vain hetkellisesti ei-relaatioon liittyvistä traumaattisista tapahtumista, merkittävä vähemmistö nuorista kehittää traumalle altistumisen jälkeen posttraumaattisen stressihäiriön (PTSD), posttraumaattisen stressin oireita (PTSS) tai muita psykologisia vaikeuksia.

Tapaturmavammat ovat yleisin traumatyyppi. Tutkijat raportoivat, että lasten ja nuorten PTSD:n esiintyvyys tieliikenneonnettomuuksissa vaihtelee 6–35 prosentin välillä. PTSS:ien (jota kutsutaan myös subkliinisiksi, kynnyksen alaiseksi tai osittaiseksi PTSD:ksi) esiintyvyys vaihtelee 11 %:sta 50 %:iin6-14. Nämä luvut ovat tärkeitä, koska viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet vain vähäisiä eroja ahdistuksen ja vamman suhteen lasten välillä, jotka täyttävät täydelliset ja osittaiset PTSD-kriteerit.

Lääketieteellisten sairauksien, kuten syövän tai diabeteksen, diagnoosin on myös osoitettu aiheuttavan PTSD:tä joillakin lapsilla ja nuorilla, ja diabeteksen esiintyvyys on 5,4 prosenttia ja syöpää 10–18 prosenttia. Äskettäinen meta-analyysi sekä vammaan että sairauteen liittyvästä esiintyvyydestä raportoi vammoihin liittyvän PTSD:n keskimääräisen esiintyvyyden vaihtelevan välillä 0–37,5 %, keskimäärin 19,82 %, ja sairaiden nuorten osuudet vaihtelevat 0–32 %. keskiarvolla 12,04 %.

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet lapsille ja nuorille

Koska altistumisaste on suuri ja PTSD:n ja PTSS:n esiintyvyys PTE:n jälkeen on myös suuri, tarvitaan kipeästi ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, jotka vähentävät PTSD:n riskiä. Forman-Hoffman et ai. äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa. (2013) ei-relaatioon liittyville traumaattisille tapahtumille altistuneiden lasten interventioista tunnistettiin 6 erilaista yksinomaan altistumiseen perustuvaa interventiota. Näitä olivat traumakeskeinen kognitiivis-käyttäytymisterapia lasten ja perheen traumaattinen stressiinterventio (CFTSI), 2 erilaista kouluinterventiota CBT-elementeillä, varhainen psykologinen interventio ja propranololitutkimus. Kahdessa jälkimmäisessä tutkimuksessa ei havaittu parannusta tuloksissa, ja loput 4 interventiota havaitsivat jonkin verran parannusta PTSD:n, PTSD:n ja PTSS:n vakavuuden suhteen.

Toinen Kramerin (2011) tuore meta-analyysi, jossa tarkastellaan lasten ja nuorten varhaisia ​​psykologisia interventioita yksittäisen trauman jälkeen, sisälsi seitsemän tutkimusta (joista kaksi ilmestyi uudelleen edellä mainitussa katsauksessa). Näihin sisältyivät CFTSI, koulupohjaiset interventiot, varhaiset psykologiset interventiot ja kaksi interventiota, jotka perustuivat yksinomaan psykokasvatustiedon tarjoamiseen. Kirjoittajat päättelivät, että PTSS:n ja PTSD:n interventiovaikutukset olivat pieniä tai merkityksettömiä, mutta havaitsivat lupaavia hyödyllisiä suuntauksia dissosiaatioon, ahdistuneisuuteen ja jossain määrin kiihottumiseen.

Kaiken kaikkiaan empiirinen kirjallisuus ei ole tukenut varhaisten psykologisten interventioiden, kuten psykologisen selvityksen ja yhden istunnon psykologisen intervention, tehokkuutta lasten PTSD:n ja PTSS:n ehkäisyssä. Nämä tulokset ovat yhdenmukaisia ​​Rose 2002:n Cochranen katsauksen kanssa psykologisen selvityksen vaikutuksista PTSD:n ehkäisyyn aikuisilla. Kuitenkin koulupohjaiset ja perhekeskeiset interventiot sekä vaiheittaiset ja usean istunnon psykologiset interventiot ovat osoittaneet lupaavia tuloksia.

Yhteenvetona voidaan todeta, että empiirisen tutkimuksen tämänhetkiset tulokset viittaavat varhaisiin interventioihin, jotka sisältävät seuraavat osatekijät31: ikään sopiva psykokasvatus, yksilöllisten selviytymistaitojen tarjoaminen, vanhempien osallistuminen, sosiaalinen tuki, riskinarviointi, useat istunnot ja altistuminen traumalle.

Varhaisten psykologisten interventioiden vaatimattomat tulokset viittaavat siihen, että tarvitaan laajempaa näkökulmaa ennaltaehkäiseviin interventioihin lapsille ja nuorille, jotka ovat alttiina ei-relatiiviselle traumalle. Huolimatta kahden lainatun katsauksen sisältämien tutkimusten arvioimista interventioiden moninaisuudesta mikään tutkimuksista ei keskittynyt terveydenhuollon ammattilaisten työhön. Tämä tutkimus on ensimmäinen, joka suorittaa kontrolloidun kokeen terveydenhuollon ammattilaisten suorittamasta standardoidusta ennaltaehkäisevästä interventiosta. Tässä tutkimuksessa arvioitava interventio sisältää kaikki edellä mainitut empiirisesti tuetut elementit paitsi useita istuntoja ja traumaaltistusta.

Traumatietoinen terveydenhuolto

Traumatietoisen käytännön käsitettä ovat kannattaneet instituutiot ja tutkijat eri aloilla, kuten psykologiassa, mielenterveyshuollossa, koulutuksessa, lastensuojelussa, ensiaputoimissa, nuoriso-oikeudessa ja terveydenhuollossa. Traumatietoisen käytännön päätavoitteena on luoda näille alueille systemaattisia lähestymistapoja sellaisten näyttöön perustuvien palveluiden kehittämiseksi, jotka käsittelevät trauman vaikutuksia heidän palvelemiinsa lapsiin37. Tämä tutkimus tarjoaa näyttöä terveydenhuollon hoidon vaikutuksista ei-relatiiviselle traumalle altistuneiden lasten, nuorten ja heidän perheidensä oireisiin, selviytymiseen ja sosiaaliseen toimintaan. Se tutkii terveydenhuollon ammattilaisten kouluttamisen vaikutuksia traumatietoiseen käytäntöön sekä lasten ja nuorten parissa työskentelevillä terveydenhuollon osastoilla toteutetun standardoidun traumatietoisen toimintasuunnitelman vaikutuksia.

Kokeen suunnittelu

Tämä tutkimus on suunniteltu kontrolloiduksi tutkimukseksi, jossa on yksi aktiivinen interventio ja yksi vertailu. Tutkimus suoritetaan 19 terveydenhuollon osastolla 7 sairaalassa Tanskan Capitol-alueella. Mittaustilaisuuksia on kaksi: yksi arviointi 4 viikkoa altistuksen jälkeen ja yksi seuranta 6 kuukautta altistuksen jälkeen. Oikeudenkäynti kestää 18 kuukautta. Ensimmäisen 12 kuukauden aikana interventio suoritetaan 12:ssa osallistuvista osastoista, kun taas muut 8 osastoa toimivat kontrolliryhmänä. Viimeisen 6 kuukauden aikana interventio toteutetaan kaikilla 19 osastolla, mikä laajentaa interventioryhmän otoskokoa. Koska toimenpiteen suorittavat terveydenhuollon ammattilaiset pian altistumisen jälkeen, kontrolliryhmän lapset eivät saa interventiota missään vaiheessa.

Koska tässä tutkimuksessa tutkitun intervention suorittavat terveydenhuollon ammattilaiset kiinteänä osana yleiskäytäntöään (toisin kuin erityistä hoitoohjelmaa), ei ollut käytännössä mahdollista eikä eettisesti järkevää suunnitella osallistujien jakoa kontrolli- ja interventioryhmään siten, että kohteiden satunnaistaminen. Tästä syystä jakoa ei tehty ainetasolla vaan osastojen tasolla. Tämä esti tutkimuksen todellisen satunnaistamisen. On kuitenkin huomattava, että osastojen jakaminen tehdään ennen interventiota ja siten ennen osallistujien rekrytointia. Tämä tarkoittaa, että koehenkilöiden jakamisesta päätettiin etukäteen ennen heidän ottamistaan ​​sairaalaan. Tämä estää osan satunnaistuksen puutteeseen liittyvästä harhasta. Osastojen allokoinnissa pyrittiin potilasryhmien parhaaseen yhteensovittamiseen.

Tämän tutkimuksen hypoteesit ovat, että: Interventiota saavat lapset ja nuoret vähentävät enemmän posttraumaattista stressiä, ahdistusta ja masennusoireita ja positiivisia kognitiivisia selviytymistaitoja ja sosiaalista toimintaa.

Näytteen koon ja tehon laskenta

Ottaen huomioon, että tämä on ensimmäinen koe, jossa tutkitaan terveydenhuollon ammattilaisten osana yleistä terveydenhuoltokäytäntöään suorittaman traumatietoisen interventiovaikutusta, teholaskelmat olivat hyvin rajallisia. Lisäksi asiaan liittyvien kokeiden, kuten varhaisten psykologisten interventioiden ja tiedonantoon perustuvien interventioiden vaikutusten koot ovat olleet pieniä tai merkityksettömiä. Nämä rajoitukset huomioon ottaen teholaskelmat tehtiin kuitenkin käytettävissä olevan näytön perusteella.

Tulokset Kenardyn et al. (2008) tiedonvälitysinterventiosta vaikutti lasten ahdistuneisuuteen 0,63 (ryhmien välillä). Samanlaisessa tutkimuksessa Cox et al. (2010) vaikutuskoko lapsen ahdistukseen oli 0,33. Coxin et ai. (2010) tehoanalyysi paljasti, että 115 perhettä ryhmää kohden (N = 230) johtaa 80 % tehoon interventio- ja kontrolliryhmän välisen merkittävän eron havaitsemiseksi 5 %:n merkitsevyystasolla. Kuitenkin arviolta 25 prosentin poistumisaste arviointijaksojen aikana, yhteensä 290 perhettä tulisi tavoitella tutkimukseen.

Toinen tehoanalyysi suoritettiin tehon laskemiseksi tietyn näytekoon perusteella. Tämä tehtiin, koska osallistuvien osastojen on sisällytettävä kaikki tukikelpoiset perheet, jotka esitettiin osastoille interventiojakson aikana. Kuhunkin osastoon arvioitiin saapuvan kaksi osallistujaa kuukaudessa. Interventioryhmän ja kontrollin välisen kokoeron vuoksi tämä johti interventioryhmän otoskoon 516 ja kontrolliryhmän 168 (N = 684). Arvioidulla 25 prosentin poistumisasteella nämä luvut ovat 387 interventioryhmässä ja 126 kontrolliryhmässä (N = 513). Post hoc -teholaskenta johti 94 % tehoon efektikoon ollessa 0,33 ja 5 %:n merkitsevyystasolla.

Tilastollisia huomioita

Ennen tulosten tilastollista analyysiä verrokkiryhmää ja interventioryhmää verrataan demografisten tietojen ja PTE:n tyypin suhteen ennen interventiota. Jos merkittäviä eroja havaitaan, tämä otetaan huomioon sisällyttämällä nämä muuttujat yhteismuuttujiksi tulosanalyyseihin. Tulostiedot analysoidaan ja raportoidaan interventio- ja kontrolliryhmän välisen eron tilastollisen merkittävyyden perusteella tulosten ajan muutoksessa, muutoksen kliinisen merkityksen ja vaikutusten kokojen suhteen. Analyysin tekevät tutkijat, jotka eivät ole olleet mukana osallistujien kelpoisuuden arvioinnissa, tiedon keräämisessä tai tietojen syöttämisessä.

Ensisijainen analyysi suoritetaan hoitotarkoituksen (ITT) perusteella, mukaan lukien kaikki osallistujat, jotka ovat saaneet interventiota tai jotka on rekisteröity kontrolliryhmään, riippumatta tutkimuksesta vetäytymisestä. Aineisto analysoidaan sekavaikutusmallilla, johon voidaan ottaa mukaan osallistujia, joiden tiedot saattavat puuttua osittain. Kovarianssianalyysi suoritetaan kolmella tulosparilla: 1) lapsen ja vanhemman tulos, 2) oireiden lopputulos ja selviytymistulos ja 3) oireen lopputulos ja sosiaalisen toiminnan tulos. Muut tulokset, kuten demografiset tiedot ja PTE-tyypit, kuvataan.