Kontrollerat försök med tidig intervention med barn och ungdomar utsatta för icke-relationella traumatiska händelser

Bakgrund

Ett betydande antal barn och ungdomar har utsatts för potentiellt traumatiska händelser (PTE). Amerikanska och australiensiska studier rapporterar en prevalens på cirka 20-25 % av traumatiska händelser av stor omfattning bland ungdomar. En dansk studie av fyra nordiska länder fann att 90 % av ungdomar med en medelålder på 14,5 år hade varit utsatta för minst en traumatisk händelse av låg magnitud.

En potentiellt traumatisk händelse kan vara antingen relationell som sexuell eller fysisk övergrepp eller icke-relationell som sjukdom, motorfordonsolycka eller brand. Incidensen av icke-relationella trauman är mycket hög hos barn och ungdomar med olycksfallsskador som är den största orsaken till sjuklighet och dödlighet bland barn i USA såväl som i Danmark. Även om många barn och ungdomar uppvisar stor motståndskraft eller bara tycks vara kortvarigt påverkade av icke-relationella traumatiska händelser kommer en betydande minoritet av ungdomar att utveckla posttraumatisk stressyndrom (PTSD), posttraumatisk stresssymptom (PTSS) eller andra psykologiska svårigheter efter exponering för trauma.

Oavsiktlig skada är den vanligaste typen av trauma. Forskare rapporterar att prevalensen av PTSD bland barn och ungdomar i vägtrafikolyckor varierar från 6 % till 35 %. Frekvensen av PTSS (även kallad subklinisk, subtröskel eller partiell PTSD) varierar från 11 % till 50 %6-14. Dessa siffror är viktiga eftersom nyare forskning har visat endast mindre skillnader i termer av nöd och funktionsnedsättning mellan barn som uppfyller fullständiga och partiella kriterier för PTSD.

Diagnosen medicinsk sjukdom som cancer eller diabetes har också visat sig orsaka PTSD hos vissa barn och ungdomar med en prevalens på 5,4 % för diabetes och på 10 % till 18 % för cancer. En färsk metaanalys av prevalens relaterad till både skada och sjukdom rapporterade genomsnittliga prevalensfrekvenser av PTSD relaterad till skada som sträckte sig från 0 % till 37,5 %, med ett medelvärde på 19,82 %, och frekvenser hos sjuka ungdomar från 0 % till 32 %, med ett medelvärde på 12,04 %.

Förebyggande insatser för barn och ungdomar

Med tanke på den höga prevalensen av exponering och den likaså höga prevalensen av PTSD och PTSS efter PTE finns det ett akut behov av förebyggande insatser som minskar risken för PTSD. I en nyligen genomförd systematisk översikt av Forman-Hoffman et al. (2013) av interventioner för barn utsatta för icke-relationella traumatiska händelser 6 olika interventioner baserade uteslutande på exponering identifierades. Dessa inkluderade traumafokuserad kognitiv beteendeterapi barn- och familjetraumatisk stressintervention (CFTSI), 2 olika skolinterventioner med inslag av KBT, tidig psykologisk intervention och en propranololstudie. De två senare studierna fann ingen förbättring i resultat, de återstående 4 interventionerna fann viss förbättring med avseende på PTSD, svårighetsgraden av PTSD och PTSS.

En annan färsk metaanalys av Kramer (2011) som granskade tidiga psykologiska interventioner hos barn och ungdomar efter enstaka trauman inkluderade sju studier (varav två återkom i ovan nämnda översikt). Dessa inkluderade CFTSI, skolbaserade insatser, tidiga psykologiska insatser och två insatser baserade uteslutande på psykoedukativ information. Författarna drog slutsatsen att interventionseffekter avseende PTSS och PTSD var små eller icke-signifikanta men fann lovande fördelaktiga tendenser med avseende på dissociation, ångest och, i viss mån, upphetsning.

Sammantaget har den empiriska litteraturen inte stött effektiviteten av tidiga psykologiska interventioner såsom psykologisk debriefing och ensession psykologisk intervention för att förebygga PTSD och PTSS hos barn. Dessa resultat överensstämmer med en Cochrane-översikt av Rose 2002 av effekterna av psykologisk debriefing för att förebygga PTSD hos vuxna. Skolbaserade och familjefokuserade interventioner, såväl som stegvisa förfaranden och psykologiska interventioner med flera sessioner har dock visat lovande resultat.

Sammanfattningsvis föreslår de nuvarande resultaten av den empiriska forskningen tidiga insatser som inkluderar följande element31: åldersanpassad psykoedukation, tillhandahållande av individuella coping skills, föräldrarnas engagemang, socialt stöd, riskbedömning, flera sessioner och traumaexponering.

De blygsamma resultaten av tidiga psykologiska insatser tyder på ett behov av ett bredare perspektiv på förebyggande insatser för barn och ungdomar som utsätts för icke-relationella trauman. Trots mångfalden av interventioner som utvärderades av studierna som ingick i de två citerade översikterna fokuserade ingen av studierna på vårdpersonalens praktik. Denna studie är den första som genomförde en kontrollerad studie av en standardiserad förebyggande intervention utförd av hälso- och sjukvårdspersonal. Interventionen som ska utvärderas i denna studie inkluderar alla de ovan nämnda empiriskt stödda elementen förutom flera sessioner och traumaexponering.

Traumainformerad sjukvård

Konceptet med traumainformerad praktik har förespråkats av institutioner och forskare inom olika områden som psykologi, mentalvård, utbildning, barnskydd, första responders, ungdomsrätt och hälsovård. Huvudsyftet med traumainformerad praktik är att skapa systematiska tillvägagångssätt inom dessa områden för att utveckla evidensbaserade tjänster som tar itu med traumats inverkan på de barn de tjänar37. Denna studie kommer att ge bevis på effekten av utövandet av HCP på symtom, hantering och social funktion hos barn, ungdomar och deras familjer som har varit utsatta för icke-relationella trauman. Den undersöker effekterna av att utbilda hälsovårdspersonal i traumainformerad praktik och effekterna av en standardiserad traumainformerad handlingsplan implementerad på vårdavdelningar som arbetar med barn och ungdomar.

Utformning av försöket

Denna studie är utformad som en kontrollerad studie med en aktiv intervention och en jämförelse. Studien kommer att genomföras på 19 hälsovårdsavdelningar på 7 sjukhus i Capitol-regionen i Danmark. Det blir två mättillfällen: en bedömning 4 veckor efter exponering och en uppföljning 6 månader efter exponering. Rättegången kommer att pågå över 18 månader. Under de första 12 månaderna kommer interventionen att pågå på 12 av de deltagande avdelningarna medan de övriga 8 avdelningarna kommer att fungera som en kontrollgrupp. Under de senaste 6 månaderna kommer interventionen att pågå på alla nitton avdelningar och därmed utöka urvalsstorleken för interventionsgruppen. Eftersom insatsen utförs av hälso- och sjukvårdspersonal strax efter exponeringen kommer inte barnen i kontrollgruppen att få ingripande vid något tillfälle.

Eftersom interventionen som undersökts i denna studie utförs av hälsovårdare som en integrerad del av deras allmänna praxis (i motsats till ett specifikt behandlingsprogram), var det varken praktiskt möjligt eller etiskt rimligt att utforma fördelningen av deltagare i kontroll- och interventionsgruppen som en randomisering av ämnen. Av denna anledning gjordes tilldelningen inte på ämnesnivå utan på institutionsnivå. Detta uteslöt en faktisk randomisering av försöket. Det bör dock noteras att tilldelningen av avdelningarna görs innan insatsen och därmed inför rekryteringen av deltagare. Detta innebär att tilldelningen av försökspersoner var förutbestämd innan de togs in på sjukhuset. Detta förhindrar en del av de fördomar som är förknippade med bristen på randomisering. Vid tilldelningen av avdelningar eftersträvades bästa möjliga matchning av patientgrupper.

Det är hypoteserna i denna studie att: De barn och ungdomar som får interventionen, jämfört med deltagarna i kontrollgruppen, kommer att visa större minskning av posttraumatisk stress, ångest och depressiva symtom och högre betyg på positiva kognitiva coping-förmåga och social funktion.

Provstorlek och effektberäkning

Med tanke på att detta är det första försöket att undersöka effekten av en traumainformerad intervention utförd av hälsovårdare som en del av deras allmänna vårdpraxis, var maktberäkningarna mycket begränsade. Vidare har effektstorlekar från relaterade prövningar som tidiga psykologiska insatser och insatser baserade på informationsförsörjning varit små eller icke-signifikanta. Med tanke på dessa begränsningar utfördes emellertid beräkningar av makt på grundval av tillgängliga bevis.

Resultat från en studie av Kenardy et al. (2008) om en informationsintervention hade en effektstorlek på 0,63 (mellan grupper) på barnångest. I en liknande studie av Cox et al. (2010) var effektstorleken på barnångest 0,33. Baserat på resultaten från Cox et al. (2010) visade en maktanalys att 115 familjer per grupp (N = 230) kommer att resultera i 80 % kraft för att upptäcka en signifikant skillnad mellan interventionen och kontrollgruppen vid 5 % signifikansnivå. Med en uppskattad avgångsgrad på 25 % under bedömningsperioderna bör dock totalt 290 familjer eftersträvas för att rekryteras till studien.

En annan effektanalys utfördes för att beräkna effekten givet en specifik provstorlek. Detta gjordes eftersom de deltagande avdelningarna är skyldiga att inkludera alla berättigade familjer som presenteras för avdelningarna under interventionsperioden. Det beräknades att varje avdelning skulle ta emot två behöriga deltagare per månad. På grund av skillnaden i storlek mellan interventionsgruppen och kontrollen resulterade detta i en urvalsstorlek på 516 för interventionsgruppen och 168 för kontrollgruppen (N = 684). Med en uppskattad utslitningsgrad på 25 % uppgår dessa siffror till 387 för interventionsgruppen och 126 för kontrollgruppen (N = 513). En post hoc effektberäkning resulterade i 94 % effekt med en effektstorlek på 0,33 och en 5 % signifikansnivå.

Statistiska överväganden

Före statistisk analys av utfall kommer kontrollgruppen och interventionsgruppen att jämföras för likvärdighet före intervention på demografisk information och typ av PTE. Om signifikanta skillnader identifieras kommer detta att beaktas genom att dessa variabler inkluderas som kovariater i utfallsanalyser. Resultatdata kommer att analyseras och rapporteras i termer av statistisk signifikans av skillnad mellan intervention och kontrollgrupp i förändring över tid på utfall, klinisk signifikans av förändringen och effektstorlekar. Analysen kommer att utföras av forskare som inte har varit inblandade i bedömningen av deltagarnas behörighet, insamling av data eller inmatning av data.

Primär analys kommer att utföras på en intention-to-treat (ITT)-basis, inklusive alla deltagare som har mottagit intervention eller har registrerats i kontrollgruppen, oavsett om de lämnat studien. Data kommer att analyseras med en mixed effects-modell, som kan inkludera deltagare vars data delvis saknas. Analys av kovarians kommer att genomföras med tre par av utfall: 1) barn och förälder utfall, 2) symptom utfall och coping utfall, och 3) symptom utfall och socialt fungerande utfall. Andra resultat som demografi och typer av PTE kommer att beskrivas.