Gecontroleerd onderzoek naar vroege interventie bij kinderen en adolescenten die zijn blootgesteld aan niet-relationele traumatische gebeurtenissen

Achtergrond

Een aanzienlijk aantal kinderen en adolescenten is blootgesteld aan potentieel traumatische gebeurtenissen (PTE's). Amerikaanse en Australische studies melden een prevalentie van ongeveer 20-25% van traumatische gebeurtenissen van grote omvang bij adolescenten. Uit een Deens onderzoek in vier Scandinavische landen bleek dat 90% van de adolescenten met een gemiddelde leeftijd van 14,5 jaar was blootgesteld aan ten minste één traumatische gebeurtenis van geringe omvang.

Een potentieel traumatische gebeurtenis kan relationeel zijn, zoals seksueel of fysiek misbruik, of niet-relationeel, zoals ziekte, motorvoertuigongeval of brand. De incidentie van niet-relationele trauma's is zeer hoog bij kinderen en adolescenten waarbij onopzettelijk letsel de grootste oorzaak is van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen in zowel de Verenigde Staten als Denemarken. Hoewel veel kinderen en adolescenten blijk geven van een grote veerkracht of slechts kortstondig getroffen lijken te zijn door niet-relationele traumatische gebeurtenissen, zal een aanzienlijke minderheid van de jongeren een posttraumatische stressstoornis (PTSS), posttraumatische stresssymptomen (PTSS) of andere psychische problemen ontwikkelen na blootstelling aan een trauma.

Toevallig letsel is het meest voorkomende type trauma. Onderzoekers rapporteren prevalentiecijfers van PTSS bij kinderen en adolescenten bij verkeersongevallen variërend van 6% tot 35%. Percentages van PTSS (ook wel subklinische, subthreshold of gedeeltelijke PTSS genoemd) variëren van 11% tot 50%6-14. Deze percentages zijn belangrijk omdat recent onderzoek slechts kleine verschillen heeft aangetoond in termen van angst en beperkingen tussen kinderen die aan volledige en gedeeltelijke criteria voor PTSS voldoen.

Er is ook aangetoond dat de diagnose van een medische aandoening zoals kanker of diabetes PTSS veroorzaakt bij sommige kinderen en adolescenten met een prevalentie van 5,4% voor diabetes en van 10% tot 18% voor kanker. Een recente meta-analyse van de prevalentie gerelateerd aan zowel letsel als ziekte rapporteerde gemiddelde prevalentiepercentages van PTSS gerelateerd aan letsel variërend van 0% tot 37,5%, met een gemiddelde van 19,82%, en percentages bij zieke jongeren variërend van 0% tot 32%, met een gemiddelde van 12,04%.

Preventieve interventies voor kinderen en jongeren

Gezien de hoge prevalentie van blootstelling en de eveneens hoge prevalentie van PTSS en PTSS na PTE's is er een dringende behoefte aan preventieve interventies die het risico op PTSS verminderen. In een recente systematische review door Forman-Hoffman et al. (2013) van interventies voor kinderen die werden blootgesteld aan niet-relationele traumatische gebeurtenissen werden 6 verschillende interventies geïdentificeerd die uitsluitend gebaseerd waren op blootstelling. Deze omvatten traumagerichte cognitieve gedragstherapie, traumatische stressinterventie voor kinderen en gezinnen (CFTSI), 2 verschillende schoolinterventies met elementen van CBT, vroege psychologische interventie en een propranolol-onderzoek. De twee laatstgenoemde studies vonden geen verbetering in uitkomsten, de overige 4 interventies vonden enige verbetering met betrekking tot PTSS, ernst van PTSS en PTSS.

Een andere recente meta-analyse door Kramer (2011) waarin vroege psychologische interventies bij kinderen en adolescenten na een eenmalig trauma werden beoordeeld, omvatte zeven studies (waarvan er twee opnieuw verschenen in de bovengenoemde review). Deze omvatten CFTSI, schoolinterventies, vroege psychologische interventies en twee interventies die uitsluitend gebaseerd zijn op psycho-educatieve informatievoorziening. De auteurs concludeerden dat interventie-effecten met betrekking tot PTSS en PTSS klein of niet-significant waren, maar vonden veelbelovende gunstige tendensen met betrekking tot dissociatie, angst en, tot op zekere hoogte, opwinding.

Over het algemeen heeft de empirische literatuur de effectiviteit van vroege psychologische interventies, zoals psychologische debriefing en psychologische interventie van één sessie, niet ondersteund bij het voorkomen van PTSS en PTSS bij kinderen. Deze resultaten komen overeen met een Cochrane-review door Rose 2002 van de effecten van psychologische debriefing voor het voorkomen van PTSS bij volwassenen. Interventies op school en op het gezin, evenals psychologische interventies in stappen en meerdere sessies hebben echter veelbelovende resultaten opgeleverd.

Concluderend suggereren de huidige resultaten van het empirische onderzoek vroege interventies die de volgende elementen omvatten31: psycho-educatie die geschikt is voor de leeftijd, het aanbieden van individuele copingvaardigheden, ouderbetrokkenheid, sociale steun, risicobeoordeling, meerdere sessies en blootstelling aan trauma's.

De bescheiden resultaten van vroege psychologische interventies suggereren dat er behoefte is aan een breder perspectief op preventieve interventies voor kinderen en adolescenten die zijn blootgesteld aan niet-relationeel trauma. Ondanks de verscheidenheid aan interventies die zijn geëvalueerd door de onderzoeken die zijn opgenomen in de twee geciteerde beoordelingen, was geen van de onderzoeken gericht op de praktijk van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Deze studie is de eerste die een gecontroleerd onderzoek uitvoert naar een gestandaardiseerde preventieve interventie uitgevoerd door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. De interventie die in dit onderzoek moet worden geëvalueerd, omvat alle bovengenoemde empirisch ondersteunde elementen behalve meerdere sessies en blootstelling aan trauma's.

Trauma-geïnformeerde gezondheidszorg

Het concept van trauma-geïnformeerde praktijk is bepleit door instellingen en onderzoekers op diverse gebieden, zoals psychologie, geestelijke gezondheidszorg, onderwijs, kinderwelzijn, eerstehulpverleners, jeugdstrafrecht en gezondheidszorg. Het belangrijkste doel van trauma-geïnformeerde praktijk is het creëren van systematische benaderingen binnen deze gebieden om evidence-based diensten te ontwikkelen die de impact van trauma op de kinderen die ze helpen aanpakken37. Deze studie zal bewijs leveren over de impact van de praktijk van HCP's op symptomen, coping en sociaal functioneren van kinderen, adolescenten en hun families die zijn blootgesteld aan niet-relationeel trauma. Het onderzoekt de effecten van het opleiden van HCP's in trauma-geïnformeerde praktijk en de effecten van een gestandaardiseerd trauma-geïnformeerd actieplan geïmplementeerd in zorgafdelingen die werken met kinderen en adolescenten.

Ontwerp van de proef

Deze studie is opgezet als een gecontroleerde studie met één actieve interventie en één vergelijking. De studie zal worden uitgevoerd op 19 zorgafdelingen in 7 ziekenhuizen in de hoofdstad van Denemarken. Er zullen twee meetmomenten zijn: één beoordeling 4 weken na blootstelling en één follow-up 6 maanden na blootstelling. De proef duurt 18 maanden. De eerste 12 maanden loopt de interventie op 12 van de deelnemende afdelingen terwijl de overige 8 afdelingen als controlegroep functioneren. Gedurende de laatste 6 maanden zal de interventie in alle negentien afdelingen worden uitgevoerd, waardoor de steekproefomvang van de interventiegroep wordt vergroot. Omdat de interventie kort na de blootstelling wordt uitgevoerd door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, krijgen de kinderen in de controlegroep op geen enkel moment een interventie.

Omdat de in dit onderzoek onderzochte interventie door zorgverleners wordt uitgevoerd als een geïntegreerd onderdeel van hun huisartspraktijk (in tegenstelling tot een specifiek behandelprogramma), was het praktisch niet mogelijk en ook niet ethisch verantwoord om de toewijzing van deelnemers aan de controle- en interventiegroep als zodanig te ontwerpen. een randomisatie van onderwerpen. Daarom is de toedeling niet op vakniveau gedaan, maar op afdelingsniveau. Dit verhinderde een daadwerkelijke randomisatie van de studie. Er moet echter worden opgemerkt dat de toewijzing van de afdelingen gebeurt vóór de interventie en dus vóór de werving van deelnemers. Dit betekent dat de toewijzing van proefpersonen vooraf werd bepaald voorafgaand aan hun opname in het ziekenhuis. Dit voorkomt een deel van de vertekening die gepaard gaat met het ontbreken van randomisatie. Bij de indeling van de afdelingen is gestreefd naar een zo goed mogelijke match van patiëntengroepen.

Het zijn de hypothesen van dit onderzoek dat: De kinderen en adolescenten die de interventie krijgen, in vergelijking met deelnemers in de controlegroep, een grotere vermindering van posttraumatische stress, angst en depressieve symptomen zullen laten zien en hogere scores op positieve cognitieve copingvaardigheden en sociaal functioneren.

Steekproefgrootte en vermogensberekening

Aangezien dit de eerste proef is waarin het effect wordt onderzocht van een trauma-geïnformeerde interventie uitgevoerd door HCP's als onderdeel van hun algemene gezondheidszorgpraktijk, waren de power-berekeningen zeer beperkt. Bovendien zijn de effectgroottes van gerelateerde onderzoeken, zoals vroege psychologische interventies en interventies op basis van informatievoorziening, klein of niet-significant. Gezien deze beperkingen werden echter vermogensberekeningen uitgevoerd op basis van het beschikbare bewijsmateriaal.

Resultaten van een studie van Kenardy et al. (2008) over een voorlichtingsinterventie had een effectgrootte van 0,63 (tussen groepen) op angst bij kinderen. In een vergelijkbaar onderzoek van Cox et al. (2010) was de effectgrootte op angst bij kinderen 0,33. Op basis van de resultaten van Cox et al. (2010) bleek uit een poweranalyse dat 115 gezinnen per groep (N = 230) zullen resulteren in 80% power voor het detecteren van een significant verschil tussen de interventie- en de controlegroep bij het significantieniveau van 5%. Echter, met een geschat verloop van 25% over de beoordelingsperioden, zouden in totaal 290 gezinnen moeten worden geworven om voor het onderzoek te worden gerekruteerd.

Er is nog een poweranalyse uitgevoerd om het vermogen te berekenen bij een specifieke steekproefomvang. Dit werd gedaan omdat de deelnemende afdelingen verplicht zijn om alle in aanmerking komende gezinnen op te nemen die tijdens de interventieperiode aan de afdelingen zijn voorgelegd. Er werd geschat dat elke afdeling twee in aanmerking komende deelnemers per maand zou ontvangen. Vanwege het verschil in grootte tussen de interventiegroep en de controlegroep resulteerde dit in een steekproefomvang van 516 voor de interventiegroep en 168 voor de controlegroep (N = 684). Met een geschat uitvalpercentage van 25 % bedragen deze aantallen 387 voor de interventiegroep en 126 voor de controlegroep (N = 513). Een post-hoc powerberekening resulteerde in 94% power met een effectgrootte van 0,33 en een significantieniveau van 5%.

Statistische overwegingen

Voorafgaand aan de statistische analyse van de uitkomsten, zullen de controlegroep en de interventiegroep worden vergeleken op pre-interventie-equivalentie wat betreft demografische informatie en type PTE. Als er significante verschillen worden geconstateerd, wordt hiermee rekening gehouden door deze variabelen als covariaten op te nemen in uitkomstanalyses. De uitkomstgegevens zullen worden geanalyseerd en gerapporteerd in termen van statistische significantie van verschil tussen interventie- en controlegroep in verandering in de tijd op uitkomst, klinische significantie van de verandering en effectgroottes. De analyse wordt uitgevoerd door onderzoekers die niet betrokken zijn geweest bij het beoordelen van de geschiktheid van deelnemers, het verzamelen van gegevens of het invoeren van gegevens.

Primaire analyse zal worden uitgevoerd op een intention-to-treat (ITT)-basis, inclusief alle deelnemers die een interventie hebben ondergaan of zijn geregistreerd bij de controlegroep, ongeacht of ze zich terugtrekken uit het onderzoek. De gegevens worden geanalyseerd met een mixed effects model, dat deelnemers kan opnemen van wie de gegevens mogelijk gedeeltelijk ontbreken. Analyse van covariantie zal worden uitgevoerd met drie uitkomstparen: 1) kind- en ouderuitkomst, 2) symptoomuitkomst en coping-uitkomst, en 3) symptoomuitkomst en sociaal functioneren. Andere resultaten, zoals demografische gegevens en soorten PTE, zullen worden beschreven.