Kontrollierte Studie zur Frühintervention bei Kindern und Jugendlichen, die nicht-relationalen traumatischen Ereignissen ausgesetzt sind

Hintergrund

Eine beträchtliche Anzahl von Kindern und Jugendlichen war potenziell traumatischen Ereignissen (PTEs) ausgesetzt. Amerikanische und australische Studien berichten von einer Prävalenz von etwa 20-25 % hochgradiger traumatischer Ereignisse bei Jugendlichen. Eine dänische Studie in vier nordischen Ländern ergab, dass 90 % der Jugendlichen mit einem Durchschnittsalter von 14,5 Jahren mindestens einem traumatischen Ereignis geringer Stärke ausgesetzt waren.

Ein potenziell traumatisches Ereignis kann entweder relational wie sexueller oder körperlicher Missbrauch oder nicht relational wie Krankheit, Autounfall oder Feuer sein. Die Inzidenz nicht verwandtschaftlicher Traumata ist bei Kindern und Jugendlichen sehr hoch, wobei Unfallverletzungen die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität bei Kindern in den Vereinigten Staaten sowie in Dänemark sind. Obwohl viele Kinder und Jugendliche eine große Belastbarkeit zeigen oder nur kurz von nicht-beziehungsbezogenen traumatischen Ereignissen betroffen zu sein scheinen, entwickelt eine signifikante Minderheit junger Menschen eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), posttraumatische Belastungssymptome (PTSSs) oder andere psychische Schwierigkeiten nach der Exposition gegenüber einem Trauma.

Unfallverletzungen sind die häufigste Art von Trauma. Forscher berichten von Prävalenzraten von PTBS bei Kindern und Jugendlichen bei Verkehrsunfällen zwischen 6 % und 35 %. Die Raten von PTSS (auch als subklinische, unterschwellige oder partielle PTBS bezeichnet) reichen von 11 % bis 50 %6-14. Diese Raten sind wichtig, da neuere Forschungen nur geringfügige Unterschiede in Bezug auf Stress und Beeinträchtigung zwischen Kindern gezeigt haben, die die vollständigen und teilweisen Kriterien für PTBS erfüllen.

Es hat sich auch gezeigt, dass die Diagnose einer medizinischen Krankheit wie Krebs oder Diabetes bei einigen Kindern und Jugendlichen eine PTBS verursacht, mit Prävalenzraten von 5,4 % für Diabetes und 10 % bis 18 % für Krebs. Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse der Prävalenz im Zusammenhang mit Verletzungen und Krankheiten ergab durchschnittliche Prävalenzraten von PTBS im Zusammenhang mit Verletzungen von 0 % bis 37,5 %, mit einem Mittelwert von 19,82 %, und Raten bei kranken Jugendlichen von 0 % bis 32 %. mit einem Mittelwert von 12,04 %.

Präventive Interventionen für Kinder und Jugendliche

Angesichts der hohen Expositionsprävalenzraten und der ebenfalls hohen Prävalenzraten von PTSD und PTSS nach PTE besteht ein dringender Bedarf an präventiven Interventionen, die das Risiko einer PTBS verringern. In einer kürzlich erschienenen systematischen Übersichtsarbeit von Forman-Hoffman et al. (2013) von Interventionen für Kinder, die nicht-beziehungsbezogenen traumatischen Ereignissen ausgesetzt waren, wurden 6 verschiedene Interventionen identifiziert, die ausschließlich auf der Exposition basieren. Dazu gehörten eine traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie bei Kindern und Familien bei traumatischem Stress (CFTSI), 2 verschiedene Schulinterventionen mit Elementen von CBT, frühe psychologische Interventionen und eine Propranolol-Studie. Die beiden letztgenannten Studien fanden keine Verbesserung der Ergebnisse, die verbleibenden 4 Interventionen fanden eine gewisse Verbesserung in Bezug auf PTSD, Schweregrad von PTSD und PTSSs.

Eine weitere neuere Metaanalyse von Kramer (2011), die frühe psychologische Interventionen bei Kindern und Jugendlichen nach Einzeltrauma untersuchte, umfasste sieben Studien (von denen zwei in der oben genannten Übersicht wieder auftauchten). Dazu gehörten CFTSI, schulbasierte Interventionen, frühe psychologische Interventionen und zwei Interventionen, die ausschließlich auf der Bereitstellung von psychoedukativen Informationen basierten. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Interventionseffekte in Bezug auf PTSS und PTSD gering oder nicht signifikant waren, fanden jedoch vielversprechende positive Tendenzen in Bezug auf Dissoziation, Angst und in gewissem Maße Erregung.

Insgesamt hat die empirische Literatur die Wirksamkeit früher psychologischer Interventionen wie psychologischer Nachbesprechung und psychologischer Intervention in Einzelsitzungen zur Vorbeugung von PTSD und PTSS bei Kindern nicht unterstützt. Diese Ergebnisse stimmen mit einem Cochrane-Review von Rose 2002 über die Auswirkungen der psychologischen Nachbesprechung zur Vorbeugung von PTBS bei Erwachsenen überein. Allerdings haben schulbasierte und familienorientierte Interventionen sowie gestufte und mehrtägige psychologische Interventionen vielversprechende Ergebnisse gezeigt.

Zusammenfassend legen die aktuellen Ergebnisse der empirischen Forschung frühe Interventionen nahe, die die folgenden Elemente umfassen31: altersgerechte Psychoedukation, Bereitstellung individueller Bewältigungsfähigkeiten, Einbeziehung der Eltern, soziale Unterstützung, Risikobewertung, mehrere Sitzungen und Traumaexposition.

Die bescheidenen Ergebnisse früher psychologischer Interventionen legen die Notwendigkeit einer breiteren Perspektive auf präventive Interventionen für Kinder und Jugendliche nahe, die einem nicht-beziehungsbezogenen Trauma ausgesetzt sind. Trotz der Vielzahl von Interventionen, die von den in die beiden zitierten Übersichtsarbeiten eingeschlossenen Studien bewertet wurden, konzentrierte sich keine der Studien auf die Praxis von Angehörigen der Gesundheitsberufe. Diese Studie ist die erste, die eine kontrollierte Studie einer standardisierten präventiven Intervention durch medizinisches Fachpersonal durchführt. Die in dieser Studie zu evaluierende Intervention umfasst alle oben genannten empirisch belegten Elemente mit Ausnahme von Mehrfachsitzungen und Traumaexposition.

Trauma-informierte Gesundheitsversorgung

Das Konzept der traumainformierten Praxis wurde von Institutionen und Forschern in verschiedenen Bereichen wie Psychologie, psychische Gesundheitsfürsorge, Bildung, Kinderfürsorge, Ersthelfer, Jugendgerichtsbarkeit und Gesundheitsfürsorge befürwortet. Das Hauptziel der traumainformierten Praxis besteht darin, systematische Ansätze in diesen Bereichen zu schaffen, um evidenzbasierte Dienste zu entwickeln, die sich mit den Auswirkungen von Traumata auf die Kinder befassen, denen sie dienen37. Diese Studie wird Beweise für die Auswirkungen der Praxis von HCPs auf Symptome, Bewältigung und soziales Funktionieren von Kindern, Jugendlichen und ihren Familien liefern, die einem nicht-beziehungsbezogenen Trauma ausgesetzt waren. Es untersucht die Auswirkungen der Ausbildung von HCPs in traumainformierter Praxis und die Auswirkungen eines standardisierten traumainformierten Handlungsplans, der in Gesundheitsabteilungen implementiert wird, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten.

Design der Studie

Diese Studie ist als kontrollierte Studie mit einer aktiven Intervention und einem Vergleich konzipiert. Die Studie wird in 19 Gesundheitsabteilungen in 7 Krankenhäusern in der dänischen Hauptstadtregion durchgeführt. Es gibt zwei Messzeitpunkte: eine Bewertung 4 Wochen nach der Exposition und eine Nachuntersuchung 6 Monate nach der Exposition. Die Studie läuft über 18 Monate. Während der ersten 12 Monate wird die Intervention in 12 der teilnehmenden Abteilungen durchgeführt, während die anderen 8 Abteilungen als Kontrollgruppe fungieren. Während der letzten 6 Monate wird die Intervention in allen neunzehn Abteilungen durchgeführt, wodurch die Stichprobengröße der Interventionsgruppe erweitert wird. Da die Intervention kurz nach der Exposition von medizinischem Fachpersonal durchgeführt wird, erhalten die Kinder in der Kontrollgruppe zu keinem Zeitpunkt eine Intervention.

Da die in dieser Studie untersuchte Intervention von HCPs als integrierter Bestandteil ihrer Hausarztpraxis durchgeführt wird (im Gegensatz zu einem spezifischen Behandlungsprogramm), war es weder praktisch möglich noch ethisch vertretbar, die Zuordnung der Teilnehmer in der Kontroll- und Interventionsgruppe so zu gestalten eine Randomisierung der Probanden. Aus diesem Grund erfolgte die Zuordnung nicht auf Fachebene, sondern auf Fachbereichsebene. Dies schloss eine tatsächliche Randomisierung der Studie aus. Allerdings ist zu beachten, dass die Zuordnung der Abteilungen vor der Intervention und damit vor der Rekrutierung der Teilnehmer erfolgt. Das bedeutet, dass die Zuordnung der Probanden vor ihrer Aufnahme in das Krankenhaus festgelegt wurde. Dies verhindert einen Teil der Verzerrung, die mit der fehlenden Randomisierung verbunden ist. Bei der Zuordnung der Fachabteilungen wurde auf eine möglichst gute Übereinstimmung der Patientengruppen geachtet.

Die Hypothesen dieser Studie lauten: Die Kinder und Jugendlichen, die die Intervention erhalten, werden im Vergleich zu den Teilnehmern der Kontrollgruppe eine stärkere Verringerung von posttraumatischem Stress, Angstzuständen und depressiven Symptomen und höhere Bewertungen positiver kognitiver Bewältigungsfähigkeiten und sozialer Funktion zeigen.

Stichprobengröße und Power-Berechnung

Angesichts der Tatsache, dass dies die erste Studie ist, die die Wirkung einer Trauma-informierten Intervention untersucht, die von HCPs als Teil ihrer allgemeinen Gesundheitspraxis durchgeführt wird, waren die Berechnungen der Aussagekraft sehr begrenzt. Darüber hinaus waren die Effektgrößen aus verwandten Studien wie frühen psychologischen Interventionen und Interventionen auf der Grundlage der Bereitstellung von Informationen gering oder nicht signifikant. Angesichts dieser Einschränkungen wurden jedoch Leistungsberechnungen auf der Grundlage der verfügbaren Beweise durchgeführt.

Ergebnisse einer Studie von Kenardy et al. (2008) zu einer Informationsbereitstellungsintervention hatte eine Effektgröße von 0,63 (zwischen den Gruppen) auf die kindliche Angst. In einer ähnlichen Studie von Cox et al. (2010) betrug die Effektgröße auf Kinderangst 0,33. Basierend auf den Ergebnissen von Cox et al. (2010) ergab eine Power-Analyse, dass 115 Familien pro Gruppe (N = 230) eine 80 %-ige Power für die Erkennung eines signifikanten Unterschieds zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe auf dem Signifikanzniveau von 5 % ergeben. Bei einer geschätzten Fluktuationsrate von 25 % über die Bewertungszeiträume sollten jedoch insgesamt 290 Familien für die Studie rekrutiert werden.

Eine weitere Poweranalyse wurde durchgeführt, um die Power bei einer bestimmten Stichprobengröße zu berechnen. Dies geschah, weil die teilnehmenden Abteilungen verpflichtet sind, alle infrage kommenden Familien einzubeziehen, die den Abteilungen während des Interventionszeitraums vorgelegt wurden. Es wurde geschätzt, dass jede Abteilung zwei teilnahmeberechtigte Teilnehmer pro Monat erhalten würde. Aufgrund des Größenunterschieds zwischen Interventions- und Kontrollgruppe ergab sich eine Stichprobengröße von 516 für die Interventionsgruppe und 168 für die Kontrollgruppe (N = 684). Bei einer geschätzten Fluktuationsrate von 25 % belaufen sich diese Zahlen auf 387 für die Interventionsgruppe und 126 für die Kontrollgruppe (N = 513). Eine nachträgliche Power-Berechnung ergab eine Power von 94 % mit einer Effektgröße von 0,33 und einem Signifikanzniveau von 5 %.

Statistische Überlegungen

Vor der statistischen Analyse der Ergebnisse werden die Kontrollgruppe und die Interventionsgruppe auf Äquivalenz vor der Intervention in Bezug auf demografische Informationen und Art der PTE verglichen. Wenn signifikante Unterschiede festgestellt werden, wird dies berücksichtigt, indem diese Variablen als Kovariaten in Ergebnisanalysen aufgenommen werden. Die Ergebnisdaten werden in Bezug auf die statistische Signifikanz des Unterschieds zwischen Interventions- und Kontrollgruppe bei der Veränderung des Ergebnisses im Laufe der Zeit, der klinischen Signifikanz der Veränderung und der Effektstärken analysiert und berichtet. Die Analyse wird von Forschern durchgeführt, die nicht an der Bewertung der Teilnahmeberechtigung, der Erhebung von Daten oder der Eingabe von Daten beteiligt waren.

Die Primäranalyse wird auf der Grundlage der Intention-to-treat (ITT) durchgeführt, einschließlich aller Teilnehmer, die eine Intervention erhalten haben oder in die Kontrollgruppe aufgenommen wurden, unabhängig von einem Austritt aus der Studie. Die Daten werden mit einem Mixed-Effects-Modell analysiert, das in der Lage ist, Teilnehmer einzubeziehen, deren Daten möglicherweise teilweise fehlen. Die Kovarianzanalyse wird mit drei Ergebnispaaren durchgeführt: 1) Kind- und Elternergebnis, 2) Symptomergebnis und Bewältigungsergebnis und 3) Symptomergebnis und Ergebnis der sozialen Funktionsfähigkeit. Andere Ergebnisse wie Demografie und Arten von PTE werden beschrieben.