Řízená zkouška včasné intervence s dětmi a dospívajícími vystavenými nerelativním traumatickým událostem

Pozadí

Značný počet dětí a dospívajících byl vystaven potenciálně traumatickým událostem (PTE). Americké a australské studie uvádějí prevalenci asi 20–25 % traumatických událostí velkého rozsahu mezi adolescenty. Dánská studie ve čtyřech severských zemích zjistila, že 90 % dospívajících s průměrným věkem 14,5 let bylo vystaveno alespoň jedné traumatické události nízkého rozsahu.

Potenciálně traumatická událost může být buď vztahová, jako je sexuální nebo fyzické zneužívání, nebo nerelační, jako je nemoc, nehoda motorového vozidla nebo požár. Výskyt nepříbuzného traumatu je velmi vysoký u dětí a dospívajících, přičemž náhodná zranění jsou největší příčinou morbidity a úmrtnosti u dětí ve Spojených státech amerických a také v Dánsku. Ačkoli mnoho dětí a dospívajících vykazuje velkou odolnost nebo se zdá, že jsou nerelačními traumatickými událostmi postiženi pouze krátce, u významné menšiny mladých lidí se po vystavení traumatu rozvine posttraumatická stresová porucha (PTSD), symptomy posttraumatického stresu (PTSS) nebo jiné psychické potíže.

Náhodné poranění je nejčastějším typem traumatu. Výzkumníci uvádějí míru prevalence PTSD u dětí a dospívajících při dopravních nehodách v rozmezí od 6 % do 35 %. Míra PTSS (také nazývaná subklinická, podprahová nebo částečná PTSD) se pohybuje od 11 % do 50 %6-14. Tyto míry jsou důležité, protože nedávný výzkum ukázal pouze malé rozdíly ve smyslu úzkosti a poškození mezi dětmi splňujícími úplná a částečná kritéria pro PTSD.

Bylo také prokázáno, že diagnóza zdravotního onemocnění, jako je rakovina nebo diabetes, způsobuje PTSD u některých dětí a dospívajících s prevalencí 5,4 % u diabetu a 10 % až 18 % u rakoviny. Nedávná metaanalýza prevalence související s úrazem i nemocí uvádí průměrné míry prevalence PTSD související s poraněním v rozmezí od 0 % do 37,5 %, s průměrem 19,82 %, a míry u nemocné mládeže v rozmezí od 0 % do 32 %. s průměrem 12,04 %.

Preventivní intervence pro děti a dorost

Vzhledem k vysoké míře prevalence expozice a rovněž vysoké míře prevalence PTSD a PTSS po PTE existuje naléhavá potřeba preventivních intervencí, které snižují riziko PTSD. V nedávném systematickém přehledu Formana-Hoffmana et al. (2013) intervencí u dětí vystavených nerelačním traumatickým událostem bylo identifikováno 6 různých intervencí založených výhradně na expozici. Jednalo se o traumatickou kognitivně-behaviorální terapii zaměřenou na dětskou a rodinnou traumatickou stresovou intervenci (CFTSI), 2 různé školní intervence s prvky KBT, včasnou psychologickou intervenci a studii propranololu. Dvě posledně jmenované studie nenalezly žádné zlepšení výsledků, zbývající 4 intervence nalezly určité zlepšení, pokud jde o PTSD, závažnost PTSD a PTSS.

Další nedávná metaanalýza Kramera (2011), která hodnotí rané psychologické intervence u dětí a dospívajících po jediném traumatu, zahrnovala sedm studií (z nichž dvě se znovu objevily ve výše uvedeném přehledu). Ty zahrnovaly CFTSI, školní intervence, rané psychologické intervence a dvě intervence založené výhradně na poskytování psychoedukačních informací. Autoři dospěli k závěru, že intervenční účinky týkající se PTSS a PTSD byly malé nebo nesignifikantní, ale našli slibné příznivé tendence s ohledem na disociaci, úzkost a do určité míry i vzrušení.

Celkově empirická literatura nepodporuje účinnost časných psychologických intervencí, jako je psychologický rozbor a psychologická intervence s jedním sezením na prevenci PTSD a PTSS u dětí. Tyto výsledky jsou v souladu s Cochranovým přehledem od Rose 2002 o účincích psychologického debriefingu pro prevenci PTSD u dospělých. Nicméně školní intervence a intervence zaměřené na rodinu, stejně jako psychologické intervence se stupňovitými procedurami a více sezeními, ukázaly slibné výsledky.

Současné výsledky empirického výzkumu naznačují včasné intervence, které zahrnují následující prvky31: psychoedukaci přiměřenou věku, poskytování individuálních dovedností zvládání situací, zapojení rodičů, sociální podporu, hodnocení rizik, vícenásobná sezení a vystavení traumatu.

Skromné ​​výsledky raných psychologických intervencí naznačují potřebu širšího pohledu na preventivní intervence u dětí a dospívajících vystavených nerelačnímu traumatu. Přes různorodost intervencí hodnocených studiemi obsaženými ve dvou citovaných přehledech se žádná ze studií nezaměřovala na praxi zdravotnických pracovníků. Tato studie je první, která provedla kontrolovanou studii standardizované preventivní intervence prováděné zdravotníky. Intervence, která má být hodnocena v této studii, zahrnuje všechny výše uvedené empiricky podporované prvky kromě vícenásobných sezení a vystavení traumatu.

Zdravotní péče informovaná o traumatu

Koncept praxe informované o traumatu byl obhajován institucemi a výzkumníky v různých oblastech, jako je psychologie, péče o duševní zdraví, vzdělávání, péče o děti, první záchranáři, juvenilní justice a zdravotní péče. Hlavním cílem praxe informované o traumatu je vytvořit v těchto oblastech systematické přístupy k rozvoji služeb založených na důkazech, které se zabývají dopadem traumatu na děti, kterým slouží37. Tato studie poskytne důkazy o dopadu praxe HCP na symptomy, zvládání a sociální fungování dětí, dospívajících a jejich rodin, kteří byli vystaveni nerelačnímu traumatu. Zkoumá účinky vzdělávání HCP v praxi informované o traumatu a účinky standardizovaného akčního plánu informovaného o traumatu implementovaného na zdravotnických odděleních pracujících s dětmi a dospívajícími.

Design pokusu

Tato studie je navržena jako kontrolovaná studie s jednou aktivní intervencí a jedním srovnáním. Studie bude provedena na 19 odděleních zdravotní péče v 7 nemocnicích v regionu Capitol v Dánsku. Budou dvě příležitosti měření: jedno hodnocení 4 týdny po expozici a jedno následné sledování 6 měsíců po expozici. Soud bude trvat 18 měsíců. Během prvních 12 měsíců bude intervence probíhat ve 12 zúčastněných odděleních, zatímco dalších 8 oddělení bude fungovat jako kontrolní skupina. Během posledních 6 měsíců bude intervence probíhat ve všech devatenácti odděleních, čímž se rozšíří velikost vzorku intervenční skupiny. Vzhledem k tomu, že intervence je prováděna zdravotnickými pracovníky krátce po expozici, děti v kontrolní skupině nebudou intervenovat v žádném okamžiku.

Vzhledem k tomu, že intervence zkoumaná v této studii je prováděna HCP jako nedílná součást jejich všeobecné praxe (na rozdíl od specifického léčebného programu), nebylo prakticky možné ani eticky správné navrhnout rozdělení účastníků v kontrolní a intervenční skupině jako randomizace subjektů. Z tohoto důvodu bylo přidělení provedeno nikoli na úrovni předmětů, ale na úrovni kateder. To vylučovalo skutečnou randomizaci studie. Je však třeba poznamenat, že rozdělení oddělení se provádí před intervencí, a tedy před náborem účastníků. To znamená, že přidělení subjektů bylo předem určeno před jejich přijetím do nemocnice. To zabraňuje určitému zkreslení spojenému s nedostatkem randomizace. Při přidělování oddělení bylo sledováno co nejlepší sladění skupin pacientů.

Hypotézy této studie jsou, že: Děti a dospívající, kteří dostanou intervenci, ve srovnání s účastníky v kontrolní skupině prokáží větší snížení posttraumatického stresu, úzkostných a depresivních symptomů a vyšší hodnocení pozitivních kognitivních dovedností zvládání a sociálního fungování.

Velikost vzorku a výpočet výkonu

Vzhledem k tomu, že se jedná o první studii, která zkoumala účinek intervence na základě traumatu prováděné HCP jako součást jejich všeobecné zdravotní péče, byly výpočty síly velmi omezené. Kromě toho byly velikosti účinků souvisejících studií, jako jsou rané psychologické intervence a intervence založené na poskytování informací, malé nebo nevýznamné. Vzhledem k těmto omezením však byly výpočty výkonu provedeny na základě dostupných důkazů.

Výsledky studie Kenardyho et al. (2008) na intervenci poskytující informace měla velikost účinku 0,63 (mezi skupinami) na dětskou úzkost. V podobné studii Cox et al. (2010) velikost účinku na dětskou úzkost byla 0,33. Na základě výsledků Cox et al. (2010) analýza síly odhalila, že 115 rodin na skupinu (N = 230) povede k 80% síle pro detekci významného rozdílu mezi intervencí a kontrolní skupinou na 5% hladině významnosti. Nicméně s odhadovanou 25% mírou úbytku během posuzovaných časových období by mělo být do studie přijato celkem 290 rodin.

Další analýza výkonu byla provedena pro výpočet výkonu dané konkrétní velikostí vzorku. Stalo se tak proto, že zúčastněná oddělení jsou povinna zahrnout všechny způsobilé rodiny představené oddělením během období intervence. Odhadovalo se, že každé oddělení obdrží dva způsobilé účastníky měsíčně. Kvůli rozdílu ve velikosti mezi intervenční skupinou a kontrolou to vedlo k velikosti vzorku 516 pro intervenční skupinu a 168 pro kontrolní skupinu (N = 684). S odhadovanou 25% mírou opotřebení činí tato čísla 387 pro intervenční skupinu a 126 pro kontrolní skupinu (N = 513). Post hoc výpočet síly vedl k 94% síle s velikostí účinku 0,33 a 5% hladinou významnosti.

Statistické úvahy

Před statistickou analýzou výsledků bude kontrolní skupina a intervenční skupina porovnána z hlediska ekvivalence před intervencí na demografických informacích a typu PTE. Pokud jsou identifikovány významné rozdíly, bude to vzato v úvahu zahrnutím těchto proměnných jako kovariát do analýz výsledků. Výsledná data budou analyzována a hlášena z hlediska statistické významnosti rozdílu mezi intervencí a kontrolní skupinou ve změně výsledku v čase, klinické významnosti změny a velikosti účinku. Analýza bude provedena výzkumnými pracovníky, kteří se nepodíleli na posuzování způsobilosti účastníků, sběru dat nebo zadávání dat.

Primární analýza bude provedena na základě záměru léčit (ITT), včetně všech účastníků, kteří podstoupili intervenci nebo byli zaregistrováni do kontrolní skupiny, bez ohledu na odstoupení ze studie. Data budou analyzována pomocí modelu smíšených efektů, který je schopen zahrnout účastníky, jejichž data mohou částečně chybět. Analýza kovariance bude provedena se třemi páry výsledků: 1) výsledek dítěte a rodiče, 2) výsledek symptomu a výsledek zvládání a 3) výsledek symptomu a výsledek sociálního fungování. Budou popsány další výsledky, jako jsou demografické údaje a typy PTE.