Kontrolleret forsøg med tidlig intervention med børn og unge udsat for ikke-relationelle traumatiske hændelser

Baggrund

Et betydeligt antal børn og unge har været udsat for potentielt traumatiske hændelser (PTE'er). Amerikanske og australske undersøgelser rapporterer en prævalens på omkring 20-25 % af traumatiske hændelser i høj omfang blandt unge. En dansk undersøgelse af fire nordiske lande viste, at 90 % af unge med en gennemsnitsalder på 14,5 år havde været udsat for mindst én traumatisk hændelse af lav størrelse.

En potentielt traumatisk begivenhed kan enten være relationel såsom seksuelt eller fysisk misbrug eller ikke-relationel såsom sygdom, motorkøretøjsulykke eller brand. Forekomsten af ​​non-relationelle traumer er meget høj hos børn og unge, hvor ulykkesskader er den største årsag til sygelighed og dødelighed blandt børn i såvel USA som i Danmark. Selvom mange børn og unge udviser stor modstandsdygtighed eller kun ser ud til at være kortvarigt påvirket af ikke-relationelle traumatiske hændelser, vil en betydelig minoritet af unge udvikle posttraumatisk stresslidelse (PTSD), posttraumatisk stresssymptomer (PTSS) eller andre psykiske vanskeligheder efter udsættelse for traumer.

Utilsigtet skade er den mest almindelige type traume. Forskere rapporterer prævalensrater for PTSD blandt børn og unge i trafikulykker på mellem 6 % og 35 %. Hyppigheden af ​​PTSS (også kaldet subklinisk, subthreshold eller partiel PTSD) varierer fra 11 % til 50 %6-14. Disse rater er vigtige, da nyere forskning kun har vist mindre forskelle i form af nød og svækkelse mellem børn, der opfylder fulde og delvise kriterier for PTSD.

Diagnosen medicinsk sygdom som kræft eller diabetes har også vist sig at forårsage PTSD hos nogle børn og unge med prævalensrater på 5,4 % for diabetes og på 10 % til 18 % for kræft. En nylig meta-analyse af prævalens relateret til både skade og sygdom rapporterede gennemsnitlige prævalensrater for PTSD relateret til skader, der spænder fra 0 % til 37,5 %, med et gennemsnit på 19,82 %, og rater hos syge unge, der spænder fra 0 % til 32 %, med et gennemsnit på 12,04 %.

Forebyggende indsatser til børn og unge

I betragtning af den høje forekomst af eksponering og den ligeledes høje forekomst af PTSD og PTSS efter PTE er der et presserende behov for forebyggende indgreb, der mindsker risikoen for PTSD. I en nylig systematisk gennemgang af Forman-Hoffman et al. (2013) af interventioner for børn udsat for ikke-relationelle traumatiske hændelser 6 forskellige interventioner baseret udelukkende på eksponering blev identificeret. Disse omfattede traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi børne- og familietraumatisk stressintervention (CFTSI), 2 forskellige skoleinterventioner med elementer af CBT, tidlig psykologisk intervention og et propranololstudie. De to sidstnævnte undersøgelser fandt ingen forbedring i resultater, de resterende 4 interventioner fandt en vis forbedring med hensyn til PTSD, sværhedsgraden af ​​PTSD og PTSS.

En anden nyere metaanalyse af Kramer (2011), der gennemgik tidlige psykologiske interventioner hos børn og unge efter enkelt traume, omfattede syv undersøgelser (hvoraf to dukkede op igen i ovennævnte gennemgang). Disse omfattede CFTSI, skolebaserede interventioner, tidlige psykologiske interventioner og to interventioner udelukkende baseret på psykoedukativ information. Forfatterne konkluderede, at interventionseffekter vedrørende PTSS og PTSD var små eller ikke-signifikante, men fandt lovende gavnlige tendenser med hensyn til dissociation, angst og til en vis grad ophidselse.

Samlet set har den empiriske litteratur ikke understøttet effektiviteten af ​​tidlige psykologiske interventioner såsom psykologisk debriefing og psykologisk intervention i en enkelt session til forebyggelse af PTSD og PTSS hos børn. Disse resultater er i overensstemmelse med en Cochrane-gennemgang af Rose 2002 af virkningerne af psykologisk debriefing til forebyggelse af PTSD hos voksne. Skolebaserede og familiefokuserede interventioner såvel som trinvise procedurer og psykologiske interventioner med flere sessioner har dog vist lovende resultater.

Som konklusion foreslår de nuværende resultater af den empiriske forskning tidlige interventioner, der inkluderer følgende elementer31: alderssvarende psykoedukation, tilvejebringelse af individuelle mestringsevner, forældreinddragelse, social støtte, risikovurdering, flere sessioner og traumeeksponering.

De beskedne resultater af tidlige psykologiske interventioner tyder på et behov for et bredere perspektiv på forebyggende indsatser til børn og unge udsat for ikke-relationelle traumer. På trods af de mange forskellige interventioner, der blev evalueret af undersøgelserne inkluderet i de to citerede anmeldelser, fokuserede ingen af ​​undersøgelserne på sundhedspersonalets praksis. Denne undersøgelse er den første til at udføre et kontrolleret forsøg med en standardiseret forebyggende intervention udført af sundhedspersonale. Interventionen, der skal evalueres i denne undersøgelse, omfatter alle de ovennævnte empirisk understøttede elementer undtagen flere sessioner og traumeeksponering.

Traume-informeret sundhedsvæsen

Begrebet traume-informeret praksis er blevet fortaleret af institutioner og forskere inden for forskellige områder som psykologi, mental sundhedspleje, uddannelse, børneværn, førstehjælpere, ungdomsret og sundhedspleje. Hovedformålet med traume-informeret praksis er at skabe systematiske tilgange inden for disse områder for at udvikle evidensbaserede tjenester, der adresserer traumernes indvirkning på de børn, de tjener37. Denne undersøgelse vil give evidens for virkningen af ​​HCP'ers praksis på symptomer, mestring og social funktion hos børn, unge og deres familier, som har været udsat for ikke-relationelle traumer. Den undersøger virkningerne af at uddanne HCP'er i traume-informeret praksis og virkningerne af en standardiseret traume-informeret handlingsplan implementeret i sundhedsafdelinger, der arbejder med børn og unge.

Design af forsøget

Denne undersøgelse er designet som et kontrolleret forsøg med én aktiv intervention og én sammenligning. Undersøgelsen vil blive gennemført på tværs af 19 sundhedsafdelinger på 7 hospitaler i Region Hovedstaden. Der vil være to måletillfäller: en vurdering 4 uger efter eksponering og en opfølgning 6 måneder efter eksponering. Retssagen løber over 18 måneder. I løbet af de første 12 måneder vil interventionen køre i 12 af de deltagende afdelinger, mens de øvrige 8 afdelinger fungerer som kontrolgruppe. I løbet af de sidste 6 måneder vil interventionen løbe i alle nitten afdelinger og dermed udvide stikprøvestørrelsen af ​​interventionsgruppen. Da interventionen udføres af sundhedspersonale kort efter eksponering, vil børnene i kontrolgruppen ikke modtage intervention på noget tidspunkt.

Fordi den intervention, der er undersøgt i dette forsøg, udføres af HCP'er som en integreret del af deres almene praksis (i modsætning til et specifikt behandlingsprogram), var det hverken praktisk muligt eller etisk forsvarligt at designe fordelingen af ​​deltagere i kontrol- og interventionsgruppen som en randomisering af emner. Af denne grund skete tildelingen ikke på fagniveau, men på afdelingsniveau. Dette udelukkede en egentlig randomisering af forsøget. Det skal dog bemærkes, at tildelingen af ​​afdelingerne sker før interventionen og dermed forud for rekrutteringen af ​​deltagere. Det betyder, at tildelingen af ​​forsøgspersoner var forudbestemt forud for deres indlæggelse på hospitalet. Dette forhindrer noget af bias forbundet med manglen på randomisering. Ved tildelingen af ​​afdelinger blev der tilstræbt den bedst mulige match af patientgrupper.

Det er hypoteserne i denne undersøgelse, at: De børn og unge, der modtager interventionen, sammenlignet med deltagere i kontrolgruppen, vil demonstrere større reduktion af posttraumatisk stress, angst og depressive symptomer og højere vurderinger af positive kognitive mestringsevner og social funktion.

Prøvestørrelse og effektberegning

Da dette er det første forsøg til at undersøge effekten af ​​en traume-informeret intervention udført af HCP'er som en del af deres generelle sundhedsplejepraksis, var magtberegninger meget begrænsede. Ydermere har effektstørrelser fra relaterede forsøg, såsom tidlige psykologiske interventioner og interventioner baseret på informationsformidling, været små eller ikke-signifikante. I betragtning af disse begrænsninger blev magtberegninger imidlertid udført på grundlag af den tilgængelige dokumentation.

Resultater fra en undersøgelse af Kenardy et al. (2008) om en informationsindsats havde en effektstørrelse på 0,63 (mellem grupper) på børns angst. I en lignende undersøgelse af Cox et al. (2010) effektstørrelse på børns angst var 0,33. Baseret på resultaterne fra Cox et al. (2010) afslørede en magtanalyse, at 115 familier pr. gruppe (N = 230) vil resultere i 80 % magt til at påvise en signifikant forskel mellem interventionen og kontrolgruppen på 5 % signifikansniveau. Men med en estimeret nedslidning på 25 % over vurderingsperioderne bør der sigtes mod i alt 290 familier, der skal rekrutteres til undersøgelsen.

En anden effektanalyse blev udført for at beregne effekten givet en specifik prøvestørrelse. Dette blev gjort, fordi de deltagende afdelinger er forpligtet til at inkludere alle støtteberettigede familier, der præsenteres for afdelingerne i interventionsperioden. Det blev anslået, at hver afdeling ville modtage to berettigede deltagere om måneden. På grund af forskellen i størrelse mellem interventionsgruppen og kontrollen resulterede dette i en stikprøvestørrelse på 516 for interventionsgruppen og 168 for kontrolgruppen (N = 684). Med en anslået nedslidningsrate på 25 % udgør disse tal 387 for interventionsgruppen og 126 for kontrolgruppen (N = 513). En post hoc effektberegning resulterede i 94 % effekt med en effektstørrelse på 0,33 og et 5 % signifikansniveau.

Statistiske betragtninger

Forud for statistisk analyse af resultater, vil kontrolgruppen og interventionsgruppen blive sammenlignet for præ-intervention ækvivalens på demografisk information og type PTE. Hvis der identificeres væsentlige forskelle, vil dette blive taget i betragtning ved at inkludere disse variable som kovariater i udfaldsanalyser. Resultatdataene vil blive analyseret og rapporteret i form af statistisk signifikans af forskel mellem intervention og kontrolgruppe i ændring over tid på udfald, klinisk signifikans af ændringen og effektstørrelser. Analysen vil blive udført af forskere, som ikke har været involveret i vurderingen af ​​deltagernes berettigelse, indsamling af data eller indtastning af data.

Primær analyse vil blive udført på en intention-to-treat (ITT) basis, herunder alle deltagere, der har modtaget intervention eller er blevet registreret i kontrolgruppen, uanset om de trækker sig fra undersøgelsen. Dataene vil blive analyseret med en mixed effects-model, som er i stand til at inkludere deltagere, hvis data måske delvist mangler. Analyse af kovarians vil blive udført med tre par af udfald: 1) barn og forældre udfald, 2) symptomudfald og mestringsudfald og 3) symptomudfald og socialt funktionsudfald. Andre resultater såsom demografi og typer af PTE vil blive beskrevet.