PICU での体液管理をガイドする PPV (PPV)

小児救命救急では、患者の血管内液の状態 (血液量減少、血液量増加、血液量増加) を識別することは困難です。 多くの場合、小児の敗血症患者は深刻な血液量減少を示し、早期の積極的な輸液蘇生は死亡率を低下させることが示されています (1,2)。 発症から 48 時間以内に、敗血症の小児患者は心機能と全身血管抵抗の変化を伴う生理機能の重大な変化を示す可能性があり、継続的な輸液蘇生または昇圧剤の追加が必要かどうかを判断するのが困難になる可能性があります (1,2 ）。 同様の生理機能は、術後の心臓病患者や一般的な小児外科手術後の患者など、全身性炎症反応を伴う他の患者にも見られます。 適切な輸液蘇生が必要ですが、輸液過多は死亡率を高めることが示されています (3-5)。 臨床医は、臨床検査、バイタル サイン、尿量、中心静脈圧 (CVP) を輸液蘇生の必要性のガイドとしてよく使用しますが、中心静脈圧、肺楔入圧、臨床検査などの静的な測定値は、強力な予測因子であることが示されていません。患者の輸液反応性と心拍出量 (6-8)。 体液の状態と心機能を識別するより正確な方法は、心拍出量の測定によるものですが、心拍出量を計算するには、心エコー図などの追加の検査が必要になるか、連続心拍出量モニターなどの熱希釈を使用した追加の侵襲的モニタリングが必要です ( 7,8)。

過去 30 年間、呼吸サイクル中の動脈圧の動的変化が報告されており、陽圧呼吸の吸気時に心臓の前負荷が減少し、その後、陽圧の呼気中に心臓の前負荷が増加します。息 9,10. この動脈圧の変化を使用して、心臓の前負荷または容積状態に関する情報を推測できます。 使用される動圧モニタリングの最も一般的な形式は、収縮期圧変動と脈圧変動です。

いくつかの成人研究では、収縮期血圧変動 (SPV) と脈圧変動 (PPV) が輸液反応をより正確に予測することが示されています (大半の研究では、輸液ボーラスを受けた後に 1 回拍出量指数または心拍出量が 15% 増加すると定義されています)。 CVP などの静的な手段と比較して、人工呼吸器を使用している重篤な患者の数を減らすことができます (2,10-24)。 PPV はまた、手術中の患者、術後の心臓バイパス患者、敗血症性ショックの患者、およびより低い一回換気量を必要とする急性肺損傷の患者を含む、多くの異なる病状を持つ多くの患者の輸液反応性を予測することが示されています (11,13-15,17- 23,25)。 PPV は、昇圧剤を必要とする臨床シナリオにおける輸液反応性の有用で正確なガイドとしても検証されています (12,26)。 Lopes らは、PPV が輸液反応を正確に予測するだけでなく、手術室で PPV による輸液蘇生法を使用することにより、人工呼吸器の使用時間の短縮 (1 対 5 日、P<0.05)、および長さの短縮によって定義されるように、患者の術後転帰がより良好であることを実証しました。入院日数 (7 対 17 日、P< 0.1) (22)。

小児患者集団の脈圧変動を評価した研究はほとんどなく、結果はまちまちです。 成人の研究と同様に、これらの研究では、動的パラメーターの変化を、連続的な心臓指数モニタリングまたは心エコー図によって計算された 1 回拍出量指数で見られる変化と比較することにより、SPV および/または PPV を含む動的パラメーターを評価しました。 輸液ボーラスが与えられ、1回拍出量指数が増加するにつれてSPVまたはPPVが減少した場合、これらの動的パラメーターは輸液反応性の予測因子であることが証明されました。 いくつかの研究では、PPV または SPV が輸液反応性の信頼できる予測因子ではないことが示されました (27-29)。 対照的に、先天性心臓手術 (心室中隔欠損症および心房中隔欠損症の修復) を受けた乳児および新生児の研究では、PPV が心臓病変の修復前後の両方で体液反応を予測できることが示された (30)。 この研究は、PPV が心臓内シャントの有無にかかわらず、2 つの異なる生理学的状態で体液反応を予測できたため、特に興味深いものでした (30)。 他の 2 つの小児研究でも、動的パラメーターが輸液反応を予測することが示されました (31,32)。 これまでのところ、動的変数 (PPV または SPV) 誘導輸液蘇生法が患者の転帰を改善するかどうかを調査した小児研究はありません。

PPV および SPV を含む動圧モニタリングは、成人麻酔環境内の標準治療と見なされており、現在、ノースカロライナ大学病院の成人手術室で使用されています。 病院内のモニターのほとんどは、PICU のモニターを含め、PPV を測定するために装備されています。 PICU の参加者やフェローの何人かは PPV に精通しており、過去 2 か月間、体液管理の補助として PPV を使用しています。 研究者の希望は、PPV を使用することで、医師が患者の血管内状態をより正確に測定し、慎重に輸液を行うことができるようになり、小児集中治療室 (PICU) での適切な輸液管理と患者の転帰の改善につながることです。

仮説: 脈圧変動を使用すると、急性疾患の最初の 48 時間 (動脈ラインの配置と従来の人工呼吸器での挿管後の最初の 48 時間) の体液量が 30% 減少します。 適切な水分管理により、人工呼吸器の使用時間、PICU での日数、および昇圧剤の使用時間が短縮されます。

方法:

患者集団と募集：小児集中治療室に入院したすべての患者は、小児集中治療室の参加者またはフェローによる研究のための募集のためにスクリーニングされます。 標準的な人工呼吸器と動脈ラインを必要とする患者は、研究の対象となります。 この研究には、前向きに追跡される動脈ラインと従来の人工呼吸器を必要とする PICU に入院した 75 人の患者が含まれます。 コントロールに使用される 75 人のマッチした歴史的患者が存在します。 昨年（2013 年 7 月から 2014 年 7 月）に 1069 人の患者が PICU に入院したため、研究者は 75 人の患者を研究に登録するのに問題はないと予想しています。

研究手順: 患者の発生前に、PICU のすべての看護師とすべての PICU 医師 (出席者とフェロー) は、PPV の使用と研究プロトコルに関する正式な教育とトレーニングを受けます。 さらに、すべての医師は同意トレーニングを受けます。 動脈ラインを備えた従来の人工呼吸器設定で機械的に換気されている小児集中治療室に入院したすべての患者は、研究の対象となります。 主治医 (日中) または PICU の待機中の医師 (夜間) は、患者が研究に適格である場合に同意を取得します。 ベッドサイドの医師 (共同治験責任医師) は、標準的な臨床データ (心拍数、利用可能な場合は中心静脈圧、血圧、尿量、身体検査、乳酸レベル) および脈圧の変動に基づいて、必要に応じて水分を与えます。 5 cc/kg のボーラスを与えて、液体を徐々に与えます。 輸液ボーラス前と輸液ボーラス後の脈圧変動値が電子カルテに記録されます。 脈圧の変化を 48 時間追跡します。 脈圧変動、中心静脈圧、PICU 滞在中の総体液、PPV プロトコル中の 48 時間の総体液 (cc/kg/日)、人工呼吸器を使用した日数、昇圧剤の使用時間、心エコー図、年齢、入院時の体重、毎日体重、性別、診断は患者の医療記録に記録されます。 すべてのデータは、主治医によって患者の記録から収集されます。

データ分析: 連続ベースライン変数には、平均と標準偏差の説明があり、カテゴリカル ベースライン変数には度数分布が説明されています。 両側 t 検定および対応する信頼区間を使用して、48 時間の体液の総量 (cc/kg/日) について、マッチした履歴対照と、将来的に募集された試験群の被験者を比較します。 イベントまでの時間データの Wilcoxon 順位和検定は、人工呼吸器の使用時間 (日)、PICU の使用時間 (日)、および昇圧剤の使用時間 (時間) に適用されます。