PPV a folyadékkezelés irányításához a PICU-ban (PPV)

A gyermekgyógyászati ​​kritikus ellátásban nehéz felismerni a beteg intravaszkuláris folyadékállapotát (hipovolémia, hypervolemia, euvolemia). A szepszises gyermekbetegek gyakran súlyos hypovolaemiát mutatnak, és a korai agresszív folyadék újraélesztésről kimutatták, hogy csökkenti a mortalitást (1, 2). A prezentáció első 48 órájában a szepszisben szenvedő gyermekbetegek élettani állapotában mélyreható változások léphetnek fel, a szívműködés megváltozásával és a szisztémás vaszkuláris rezisztenciával, ami megnehezítheti annak megállapítását, hogy szükség van-e folyamatos folyadékpótlásra vagy vazopresszor-támogatás kiegészítésére (1,2). ). Hasonló fiziológia is megfigyelhető más szisztémás gyulladásos válaszreakcióban szenvedő betegeknél, például posztoperatív szívbetegeknél és általános gyermekgyógyászati ​​posztoperatív betegeknél. Bár megfelelő folyadék újraélesztésre van szükség, kimutatták, hogy a folyadék túlterhelés növeli a mortalitást (3-5). A klinikusok gyakran használják a klinikai vizsgálatot, az életjeleket, a vizeletürítést és a centrális vénás nyomást (CVP) a folyadék újraélesztésének szükségességére vonatkozó iránymutatásként, de az olyan statikus mérések, mint a központi vénás nyomás, a pulmonális éknyomás és a klinikai vizsgálat nem bizonyultak erős előrejelzőnek. a folyadékválasz és a perctérfogat (6-8). A folyadékállapot és a szívműködés pontosabb felismerésének módja a perctérfogat mérése, de a perctérfogat kiszámításához további vizsgálatokra van szükség, például echokardiogramra, vagy további invazív, termodilúciót alkalmazó monitorozásra, például folyamatos perctérfogat monitorra. 7,8).

Az elmúlt 30 évben az artériás nyomás dinamikus változásait írták le a légzési ciklus során, amikor a szív előterhelése csökken a pozitív nyomású légzés belégzése során, ezt követi a szív előterhelésének növekedése a pozitív nyomás lejártakor. lélegzet 9,10. Az artériás nyomás ezen változása alapján a szív előterhelésére vagy térfogati állapotára vonatkozó információk következtethetők. A dinamikus nyomásfigyelés leggyakoribb formái a szisztolés nyomásváltozás és a pulzusnyomás-változás.

Számos felnőttkori tanulmány kimutatta, hogy a szisztolés nyomás változása (SPV) és a pulzusnyomás változása (PPV) pontosabban előrejelzi a folyadékreakciót (a legtöbb tanulmányban úgy definiálták, mint a lökettérfogat-index vagy a szívindex/output több mint 15%-os növekedése folyadékbolus beadása után) mechanikusan lélegeztetett kritikus állapotú betegek, összehasonlítva a statikus mérésekkel, például a CVP-vel (2,10-24). A PPV-ről azt is kimutatták, hogy előrejelzi a folyadékérzékenységet sok különböző patológiában szenvedő betegnél, ideértve az intraoperatív betegeket, a posztoperatív kardiális bypass betegeket, a szeptikus sokkban szenvedő betegeket és a kisebb légzési térfogatot igénylő akut tüdőkárosodásban szenvedő betegeket (11,13-15,17- 23,25). A PPV-t hasznos és pontos útmutatóként is validálták a folyadékreakcióhoz olyan klinikai forgatókönyvekben, ahol vazopresszorra van szükség (12, 26). Lopes és munkatársai nemcsak azt bizonyították, hogy a PPV pontosan előrejelzi a folyadékreakciót, hanem a PPV irányított folyadék újraélesztéssel a műtőben a betegek jobb posztoperatív eredményeket értek el, amit a csökkent lélegeztetési idő (1 vs 5 nap, P<0,05) és a rövidebb hossz határozza meg. kórházi tartózkodás (7 vs 17 nap, P< 0,1) (22).

Nagyon kevés olyan tanulmány létezik, amely értékeli a pulzusnyomás változását a gyermekpopulációban, és az eredmények vegyesek. A felnőttekkel végzett vizsgálatokhoz hasonlóan ezek a vizsgálatok a dinamikus paramétereket, köztük az SPV-t és/vagy a PPV-t értékelték, összehasonlítva a dinamikus paraméterek változásait a folyamatos szívindex monitorozással vagy echokardiogrammal számított stroke volumenindex változásaival. Folyékony bólusokat adtak, és ha az SPV vagy PPV csökkent a lökettérfogat-index növekedésével, akkor ezek a dinamikus paraméterek bizonyítottan előre jelezték a folyadékreakciót. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a PPV vagy az SPV nem volt megbízható előrejelzője a folyadékérzékenységnek (27-29). Ezzel szemben egy veleszületett szívműtéten átesett csecsemőkön és újszülötteken végzett vizsgálat (kamrai sövény-defektus és pitvari sövény-defektus-javítás) azt mutatta be, hogy a PPV előre jelezte a folyadékreakciót a szívelváltozás helyreállítása előtt és után is (30). Ez a tanulmány különösen érdekes volt, mivel a PPV két különböző fiziológiás állapotban volt képes megjósolni a folyadékválaszt, intrakardiális sönttel és anélkül (30). Két másik gyermekgyógyászati ​​vizsgálat is kimutatta, hogy a dinamikus paraméterek előre jelezték a folyadékválaszt (31, 32). Eddig nem készültek olyan gyermekgyógyászati ​​vizsgálatok, amelyek azt vizsgálták volna, hogy a dinamikus változó (PPV vagy SPV) által irányított folyadék újraélesztés javítja-e a betegek kimenetelét.

A dinamikus nyomásmonitorozás, beleértve a PPV-t és az SPV-t is, standard ellátásnak számít a felnőtt anesztézia keretein belül, és jelenleg az Észak-Karolinai Kórházak felnőtt műtőiben használják. A kórházon belüli monitorok többsége fel van szerelve PPV mérésére, beleértve a PICU monitorait is. A PICU számos résztvevője és munkatársa ismeri a PPV-t, és az elmúlt néhány hónapban segédeszközként használták a folyadékkezelésben. A kutató abban reménykedik, hogy a PPV használatával az orvosok jobban fel tudják mérni a páciens intravaszkuláris állapotát, és megfontoltan adják be a folyadékot, ami megfelelő folyadékkezelést és jobb betegek kimenetelét eredményezi a Gyermekintenzív Osztályon (PICU).

Hipotézis: A pulzusnyomás-változtatás alkalmazása 30%-kal csökkenti a folyadék mennyiségét az akut betegség első 48 órájában (az artériás vezeték elhelyezése és a hagyományos gépi lélegeztetéssel történő intubálás utáni első 48 órában). A megfelelő folyadékkezelés csökkenti a lélegeztetőgépen töltött időt, a PICU-ban eltöltött napok számát és a vazopresszorokon töltött időt.

Mód:

Betegpopuláció és toborzás: A gyermekintenzív osztályra felvett összes beteget átvizsgálják, hogy a gyermekkritikus ellátásban részt vevő vagy munkatársai tanulmányozzák. A standard gépi lélegeztetést és artériás vezetéket igénylő betegek jogosultak a vizsgálatra. A vizsgálatban 75 olyan beteg vesz részt a PICU-ban, akiknek artériás vezetékre és hagyományos gépi lélegeztetésre van szükségük, amelyet prospektívan követnek majd. 75 egyező, történelmi pácienst fognak használni az ellenőrzésekhez. A vizsgálók nem számítanak nehézségekre 75 beteg bevonásával a vizsgálatba, mivel az elmúlt évben (2013 júliusa és 2014 júliusa között) 1069 beteg került be a PICU-ba.

Vizsgálati eljárás: A betegek felhalmozódása előtt a PICU összes nővérének és minden PICU orvosának (látogatói és munkatársai) formális oktatásban és képzésben kell részesülnie a PPV és a vizsgálati protokoll használatáról. Ezenkívül minden orvos beleegyezési képzésben részesül. A vizsgálatban részt vehet minden, a gyermek intenzív osztályra felvett beteg, aki gépi lélegeztetést kap hagyományos, artériás vezetékes lélegeztetőgépen. Az elsődleges vizsgáló (nappal) vagy a PICU-ban (éjszaka) ügyeletes orvos beleegyezést kap, ha a beteg jogosult a vizsgálatra. Az ágy melletti orvos (társvizsgáló) szükség szerint folyadékot ad a standard klinikai adatok (pulzusszám, centrális vénás nyomás, ha rendelkezésre állnak, vérnyomás, vizeletürítés, fizikális vizsgálat, laktátszint) és a pulzusnyomás változása alapján. Az 5 cc/kg-os bólusokat úgy kell beadni, hogy fokozatosan adjon folyadékot. Az impulzusnyomás ingadozási értéke folyadékbólus előtt és folyadékbólus után rögzítésre kerül az elektronikus kórlapon. Az impulzusnyomás változását 48 órán keresztül követik. Pulzusnyomás változás, centrális vénás nyomás, teljes folyadék a PICU tartózkodáshoz, összfolyadék 48 óra PPV protokoll alatt (cc/kg/nap), mechanikusan lélegeztetett napok, vazopresszoron töltött órák, bármilyen echokardiogram, életkor, felvételi súly, napi testsúly, nem, diagnózis rögzítésre kerül a beteg kórlapján. Az összes adatot az elsődleges vizsgáló gyűjti össze a páciens nyilvántartásából.

Adatelemzés: A folyamatos alapváltozók leírása átlagokkal és szórással, a kategorikus alapváltozók pedig gyakorisági eloszlással kerülnek leírásra. Kétoldalú t-tesztet és a megfelelő konfidenciaintervallumot használunk az egyező történelmi kontrollok és a prospektívan toborzott tesztcsoportok alanyainak összehasonlítására a 48 óra alatti teljes folyadékmennyiség tekintetében (cc/kg/nap). Az eseményig eltelt idő Wilcoxon Rank Sum tesztjeit a lélegeztetőgépen töltött időre (nap), a PICU-ban töltött időre (napok) és a vazopresszorokon töltött időre (óra) alkalmazzák, valamint a Kaplan-Meyer görbéket leíró célokra.