PPV ohjaa nesteenhallintaa PICU:ssa (PPV)

Lasten tehohoidossa potilaan suonensisäistä nestetilaa (hypovolemia, hypervolemia, euvolemia) on vaikea erottaa. Usein lasten sepsispotilailla on syvä hypovolemia, ja varhaisen aggressiivisen nesteelvytyksen on osoitettu vähentävän kuolleisuutta (1, 2). Sepsistä sairastavien lapsipotilaiden fysiologiassa voi esiintyä syvällisiä muutoksia sydämen toiminnassa ja systeemisessä verisuoniresistenssissä ensimmäisten 48 tunnin kuluessa esillepanosta, mikä voi vaikeuttaa sen erottamista, tarvitaanko jatkuvaa nesteen elvyttämistä tai vasopressorin lisäämistä (1,2). ). Samanlaista fysiologiaa voidaan havaita myös muilla potilailla, joilla on systeeminen tulehdusvaste, kuten leikkauksen jälkeiset sydänpotilaat ja yleiset leikkauksen jälkeiset lapsipotilaat. Vaikka asianmukaista nesteen elvyttämistä tarvitaan, on osoitettu, että nesteen ylikuormitus lisää kuolleisuutta (3-5). Kliinikot käyttävät usein kliinistä tutkimusta, elintoimintoja, virtsan eritystä ja keskuslaskimopainetta (CVP) ohjeina nesteen elvyttämisen tarpeessa, mutta staattisten mittareiden, kuten keskuslaskimopaineen, keuhkojen kiilapaineen ja kliinisen tutkimuksen, ei ole osoitettu olevan vahvoja ennustajia. nestevasteesta ja sydämen minuuttitilavuudesta potilailla (6-8). Tarkempi tapa erottaa nesteen tila ja sydämen toiminta on mittaamalla sydämen minuuttitilavuus, mutta sydämen minuuttitilavuuden laskemiseksi tarvitaan lisätestejä, kuten kaikukardiogrammi, tai ylimääräistä invasiivista seurantaa lämpölaimennuksella, kuten jatkuva sydämen minuuttimonitori ( 7,8).

Viimeisten 30 vuoden aikana on kuvattu dynaamisia muutoksia valtimopaineessa hengityssyklin aikana, jolloin sydämen esikuormitus pienenee positiivisen paineen sisäänhengityksen aikana ja sen jälkeen sydämen esikuormituksen lisääntyminen positiivisen paineen uloshengityksen aikana. hengitys 9,10. Käyttämällä tätä valtimopaineen muutosta voidaan päätellä tietoja sydämen esikuormituksesta tai tilavuuden tilasta. Yleisimmät dynaamisen paineen seurannan muodot ovat systolisen paineen vaihtelu ja pulssin paineen vaihtelu.

Useat aikuistutkimukset ovat osoittaneet, että systolisen paineen vaihtelu (SPV) ja pulssin paineen vaihtelu (PPV) ennustavat tarkemmin nestevasteen (määritelty useimmissa tutkimuksissa aivohalvauksen tilavuusindeksin tai sydämen indeksin/työnteon lisääntymisenä >15 % nesteboluksen saamisen jälkeen) mekaanisesti ventiloidut kriittisesti sairaat potilaat verrattuna staattisiin mittauksiin, kuten CVP (2,10-24). PPV:n on myös osoitettu ennustavan nestevastetta monilla potilailla, joilla on monia erilaisia ​​patologioita, mukaan lukien intraoperatiiviset potilaat, postoperatiiviset sydämen ohituspotilaat, potilaat, joilla on septinen sokki ja potilaat, joilla on akuutti keuhkovaurio, joka vaatii pienempiä hengityksen tilavuuksia (11,13-15,17- 23,25). PPV on myös validoitu hyödylliseksi ja tarkaksi oppaaksi nestevasteherkkyyteen kliinisissä skenaarioissa, joissa tarvitaan vasopressoreita (12,26). Lopes ym. osoittivat paitsi, että PPV ennustaa tarkasti nestevasteen, myös käyttämällä PPV-ohjattua nesteelvytystä leikkaussalissa potilailla oli parempia postoperatiivisia tuloksia, mikä määritellään lyhentyneenä hengitysajan (1 vs 5 päivää, P<0,05) ja lyhentyneen pituuden perusteella. sairaalahoidon aikana (7 vs 17 päivää, P< 0,1) (22).

Pulssin paineen vaihtelua lapsipotilaspopulaatiossa arvioivia tutkimuksia on hyvin vähän, ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Samoin kuin aikuisten tutkimuksissa, näissä tutkimuksissa arvioitiin dynaamisia parametreja, mukaan lukien SPV ja/tai PPV, vertaamalla dynaamisten parametrien muutoksia aivohalvauksen tilavuusindeksin muutoksiin, jotka on laskettu jatkuvalla sydänindeksin seurannalla tai kaikukardiogrammilla. Nesteboluksia annettiin, ja jos SPV tai PPV laski iskutilavuusindeksin kasvaessa, näiden dynaamisten parametrien osoitettiin ennustavan nesteen vastetta. Jotkut tutkimukset osoittivat, että PPV tai SPV eivät olleet luotettavia nesteresponsiivisuuden ennustajia (27-29). Sitä vastoin tutkimus imeväisille ja vastasyntyneille, joille tehtiin synnynnäinen sydänleikkaus (kammioväliseinän vaurio ja eteisväliseinän vian korjaus), osoitti, että PPV ennusti nestevastetta sekä ennen sydänvaurion korjausta että sen jälkeen (30). Tämä tutkimus oli erityisen mielenkiintoinen, koska PPV pystyi ennustamaan nestevasteen kahdessa eri fysiologisessa tilassa, sydämensisäisen shuntin kanssa ja ilman (30). Kaksi muuta pediatrista tutkimusta osoittivat myös, että dynaamiset parametrit ennakoivat nestevastetta (31, 32). Toistaiseksi ei ole tehty pediatrisia tutkimuksia, joissa olisi selvitetty, parantaako dynaamisen muuttujan (PPV tai SPV) ohjattu nesteelvytys potilaiden tuloksia.

Dynaamista paineen seurantaa, mukaan lukien PPV ja SPV, pidetään aikuisten anestesiaympäristössä normaalina hoidona, ja sitä käytetään tällä hetkellä Pohjois-Carolinan yliopiston sairaaloiden aikuisten leikkaussaleissa. Suurin osa sairaalan monitoreista on varustettu PPV:n mittaamiseen, mukaan lukien PICU:n monitorit. Useat PICU:n osallistujat ja stipendiaat tuntevat PPV:n ja ovat käyttäneet sitä nesteenhallinnan apuvälineenä parin viime kuukauden aikana. Tutkija toivoo, että PPV:tä käytettäessä lääkärit pystyvät paremmin mittaamaan potilaan suonensisäisen tilan ja antamaan nestettä harkitusti, mikä johtaa asianmukaiseen nesteenhallintaan ja parempiin potilastuloksiin lasten tehohoitoyksikössä (PICU).

Hypoteesi: Pulssin paineen vaihtelun käyttö vähentää nesteen määrää akuutin sairauden ensimmäisten 48 tunnin aikana (ensimmäiset 48 tuntia valtimolinjan asettamisen ja intuboinnin jälkeen tavanomaisella mekaanisella ventilaatiolla) 30 %. Asianmukainen nesteenhallinta vähentää hengityskoneella vietettyä aikaa, PICU:ssa viettämien päivien määrää ja vasopressoreissa käytettyä aikaa.

Menetelmät:

Potilaspopulaatio ja rekrytointi: Kaikki lasten tehohoidon osastolle otetut potilaat seulotaan lasten tehohoidon hoitajan tai stipendiaatin tutkittavaksi. Potilaat, jotka tarvitsevat normaalin mekaanisen ventilaation ja valtimolinjan, voivat osallistua tutkimukseen. Tutkimukseen osallistuu 75 potilasta, jotka otetaan PICU:hun, jotka tarvitsevat valtimolinjaa ja tavanomaista mekaanista ventilaatiota, jota seurataan tulevaisuudessa. Mukana on 75 vertailukelpoista, historiallista potilasta, joita käytetään kontrolleihin. Tutkijat eivät odota vaikeuksia 75 potilaan rekisteröinnissä tutkimukseen, koska PICU:hun otettiin 1069 potilasta viimeisen vuoden aikana (heinäkuusta 2013 heinäkuuhun 2014).

Tutkimusmenettely: Ennen potilaiden keräämistä kaikilla PICU:n sairaanhoitajilla ja kaikilla PICU:n lääkäreillä (läkäreillä ja stipendiaatilla) on muodollinen koulutus ja koulutus PPV:n ja tutkimusprotokollan käytöstä. Lisäksi kaikilla lääkäreillä on suostumuskoulutus. Tutkimukseen voivat osallistua kaikki lasten tehohoitoon otetut potilaat, joita ventiloidaan koneellisesti tavanomaisilla hengityskoneilla valtimolinjalla. Ensisijainen tutkija (päivällä) tai päivystävä lääkäri PICU:ssa (yöllä) saa suostumuksen, jos potilas on kelvollinen tutkimukseen. Vuoteen vieressä oleva lääkäri (apututkija) antaa nestettä tarpeen mukaan kliinisten standarditietojen (syke, keskuslaskimopaine, jos saatavilla, verenpaine, virtsan eritys, fyysinen tutkimus, laktaattitaso) ja pulssin paineen vaihtelun perusteella. Boluksia 5 cc/kg annetaan siten, että nestettä saadaan asteittain. Pulssin paineen vaihteluarvo ennen nestebolusta ja nesteboluksen jälkeen kirjataan sähköiseen sairauskertomukseen. Pulssin paineen vaihtelua seurataan 48 tunnin ajan. Pulssin paineen vaihtelu, keskuslaskimopaine, kokonaisneste PICU:n oleskelua varten, kokonaisneste 48 tunnin aikana PPV-protokollan aikana (cc/kg/vrk), päivät koneellisesti ventiloituina, tunnit vasopressorilla, mahdolliset kaikukardiogrammit, ikä, paino vastaanoton yhteydessä, päivittäin painot, sukupuoli, diagnoosi kirjataan potilaan sairauskertomukseen. Ensisijainen tutkija kerää kaikki tiedot potilasrekisteristä.

Tietojen analyysi: Jatkuvilla perusviivamuuttujilla on kuvaukset keskiarvoineen ja keskihajonnan kanssa, ja kategorisilla perusviivamuuttujilla kuvataan taajuusjakaumat. Kaksipuolista t-testiä ja vastaavaa luottamusväliä käytetään vertaamaan yhteensopivia historiallisia kontrolleja prospektiivisesti värvättyihin testiryhmiin koehenkilöiden nesteen kokonaismäärälle 48 tunnissa (cc/kg/vrk). Wilcoxon Rank Sum -testejä ajasta tapahtumaan -tiedoille sovelletaan hengityslaitteen aikaan (päiviä), PICU-aikaan (päiviä) ja vasopressoreihin käytettyyn aikaan (tuntia) sekä Kaplan-Meyer-käyrät kuvaavia tarkoituksia varten.