PPV til at guide væskestyring i PICU (PPV)

Ved akut pædiatrisk pleje er det vanskeligt at skelne en patients intravaskulære væskestatus (hypovolæmi, hypervolæmi, euvolæmi). Ofte udviser pædiatriske sepsispatienter dyb hypovolæmi, og tidlig aggressiv væskegenoplivning har vist sig at reducere dødeligheden (1,2). Inden for de første 48 timer efter præsentationen kan pædiatriske patienter med sepsis have dybtgående ændringer i fysiologi med ændringer i hjertefunktion og systemisk vaskulær modstand, som kan gøre det vanskeligt at skelne, om der er behov for fortsat væskegenoplivning eller tilføjelse af vasopressorstøtte (1,2) ). Lignende fysiologi kan også ses hos andre patienter med systemisk inflammatorisk respons, såsom postoperative hjertepatienter og generelle pædiatriske postkirurgiske patienter. Mens passende væskegenoplivning er nødvendig, har det vist sig, at væskeoverbelastning øger dødeligheden (3-5). Klinikere bruger ofte klinisk undersøgelse, vitale tegn, urinproduktion og centralt venetryk (CVP) som vejledninger for behov for væskegenoplivning, men statiske mål som centralt venetryk, pulmonalt kiletryk og klinisk undersøgelse har ikke vist sig at være stærke forudsigere. af væskerespons og hjerteoutput hos patienter (6-8). En mere nøjagtig måde at skelne væskestatus og hjertefunktion på er gennem måling af hjertevolumen, men for at beregne hjertevolumen er der behov for yderligere tests såsom et ekkokardiogram eller yderligere invasiv overvågning ved hjælp af termofortynding såsom en kontinuerlig hjertevolumenmonitor ( 7,8).

I de sidste 30 år er dynamiske ændringer i arterielt tryk under respirationscyklussen blevet beskrevet, hvor der er et fald i hjerte-preload under indånding af et positivt tryk-åndedræt efterfulgt af en stigning i hjerte-preload under ekspiration af et positivt tryk åndedræt 9,10. Ved at bruge denne ændring i arterielt tryk kan der udledes information om hjerte-preload eller volumenstatus. De mest almindelige former for dynamisk trykovervågning, der anvendes, er systolisk trykvariation og pulstryksvariation.

Adskillige voksne undersøgelser har vist, at systolisk trykvariation (SPV) og pulstryksvariation (PPV) mere præcist forudsiger væskerespons (defineret i de fleste undersøgelser som øgning af slagvolumenindeks eller hjerteindeks/output >15 % efter modtagelse af en væskebolus) i mekanisk ventilerede kritisk syge patienter sammenlignet med statiske mål, såsom CVP (2,10-24). PPV har også vist sig at være prædiktiv for væskerespons hos mange patienter med mange forskellige patologier, herunder intraoperative patienter, postoperative hjerte-bypass-patienter, patienter i septisk shock og patienter med akut lungeskade, der kræver lavere tidalvolumener (11,13-15,17- 23,25). PPV er også blevet valideret som en nyttig og præcis vejledning til væskerespons i kliniske scenarier, der kræver vasopressorer (12,26). Lopes et al demonstrerede ikke kun, at PPV nøjagtigt forudsiger væskerespons, men ved at bruge PPV-styret væskegenoplivning i operationsstuen havde patienterne bedre postoperative resultater som defineret ved nedsat ventilatortid (1 vs. 5 dage, P<0,05) og nedsat længde af hospitalsophold (7 vs. 17 dage, P<0,1) (22).

Der er meget få undersøgelser, der evaluerer pulstryksvariation i den pædiatriske patientpopulation, og resultaterne har været blandede. I lighed med voksenundersøgelserne evaluerede disse undersøgelser dynamiske parametre, inklusive SPV og/eller PPV, ved at sammenligne ændringer i dynamiske parametre med ændringer set i slagvolumenindeks beregnet ved kontinuerlig hjerteindeksmonitorering eller ekkokardiogram. Væskebolus blev givet, og hvis SPV eller PPV faldt, efterhånden som slagvolumenindekset steg, blev disse dynamiske parametre bevist at være forudsigelige for væskerespons. Nogle undersøgelser viste, at PPV eller SPV ikke var pålidelige forudsigere for væskerespons (27-29). I modsætning hertil viste en undersøgelse af spædbørn og nyfødte, der gennemgår medfødt hjerteoperation (ventrikulær septumdefekt og reparation af atrial septumdefekt), at PPV var prædiktiv for væskerespons både før og efter reparation af hjertelæsionen (30). Denne undersøgelse var særlig interessant, da PPV var i stand til at forudsige væskerespons i to forskellige fysiologiske tilstande, med og uden en intrakardial shunt (30). To andre pædiatriske undersøgelser viste også, at dynamiske parametre var prædiktive for væskerespons (31,32). Der har hidtil ikke været pædiatriske undersøgelser, der har undersøgt, om dynamisk variabel (PPV eller SPV) styret væskegenoplivning forbedrer patientens resultater.

Dynamisk trykmonitorering, herunder PPV og SPV, betragtes som standardbehandling inden for voksenbedøvelse og bruges i øjeblikket på operationsstuerne for voksne på University of North Carolina Hospitaler. De fleste monitorer på hospitalet er udstyret til at måle PPV, inklusive monitorerne i PICU. Adskillige PICU-deltagere og stipendiater kender PPV og har brugt det som en hjælp til væskehåndtering i løbet af de sidste par måneder. Efterforskerens håb er, at med brugen af ​​PPV vil læger være bedre i stand til at måle en patients intravaskulære status og fornuftigt give væske, hvilket fører til passende væskebehandling og bedre patientresultater på den pædiatriske intensivafdeling (PICU).

Hypotese: Brug af pulstryksvariation vil reducere mængden af ​​væske i de første 48 timer af akut sygdom (første 48 timer efter anbringelse af arteriel ledning og intubation på konventionel mekanisk ventilation) med 30 %. Passende væskestyring vil reducere mængden af ​​tid på ventilatoren, antallet af dage i PICU og tiden på vasopressorer.

Metoder:

Patientpopulation og rekruttering: Alle patienter indlagt på pædiatrisk intensivafdeling vil blive screenet for rekruttering til undersøgelse af pædiatrisk intensivafdeling eller en stipendiat. Patienter, der kræver standard mekanisk ventilation og arteriel ledning, vil være berettiget til undersøgelsen. Undersøgelsen vil omfatte 75 patienter indlagt på PICU, som kræver en arteriel linje og konventionel mekanisk ventilation, som vil blive fulgt prospektivt. Der vil være 75 matchede, historiske patienter, der vil blive brugt til kontroller. Efterforskerne forventer ingen problemer med at indskrive 75 patienter til undersøgelsen, da der var 1069 patienter indlagt på PICU i det sidste år (juli 2013 til juli 2014).

Undersøgelsesprocedure: Forud for enhver opsamling af patienter vil alle sygeplejersker i PICU og alle PICU-læger (deltagere og stipendiater) have formel uddannelse og træning i brugen af ​​PPV og undersøgelsesprotokollen. Derudover vil alle læger have samtykkeuddannelse. Alle patienter, der er indlagt på den pædiatriske intensivafdeling, og som ventileres mekanisk på konventionelle ventilatorindstillinger med arteriel linje, vil være kvalificerede til undersøgelsen. Primær investigator (i løbet af dagen) eller vagtlæge i PICU (om natten) vil indhente samtykke, hvis patienten er kvalificeret til undersøgelsen. Sengelægen (co-investigator) vil give væske efter behov baseret på standard kliniske data (hjertefrekvens, centralt venetryk, hvis tilgængeligt, blodtryk, urinproduktion, fysisk undersøgelse, laktatniveau) og pulstryksvariation. Bolus på 5 cc/kg vil blive givet for at give væske trinvist. Pulstrykvariationsværdien før væskebolus og efter væskebolus vil blive registreret i den elektroniske lægejournal. Pulstryksvariation vil blive fulgt i 48 timer. Pulstryksvariation, centralt venetryk, total væske til PICU-ophold, total væske i 48 timer under PPV-protokollen (cc/kg/dag), mekanisk ventilerede dage, timer på vasopressorer, eventuelle ekkokardiogrammer, alder, vægt ved indlæggelse, dagligt vægt, køn, diagnose vil blive noteret i patientens journal. Alle data vil blive indsamlet fra patientens journal af den primære investigator.

Dataanalyse: Kontinuerlige baselinevariabler vil have beskrivelser med middelværdier og standardafvigelser, og kategoriske baselinevariabler vil blive beskrevet med frekvensfordelinger. En tosidet t-test og tilsvarende konfidensinterval vil blive brugt til at sammenligne matchede historiske kontroller med prospektivt rekrutterede forsøgspersoner for den samlede mængde væske på 48 timer (cc/kg/dag). Wilcoxon Rank Sum-tests for tid-til-hændelse data vil blive anvendt på tid på ventilator (dage), tid i PICU (dage) og tid på vasopressorer (timer), sammen med Kaplan-Meyer kurver til beskrivende formål.