PPV per guidare la gestione dei fluidi in PICU (PPV)

In terapia intensiva pediatrica, è difficile discernere lo stato del fluido intravascolare di un paziente (ipovolemia, ipervolemia, euvolemia). Spesso, i pazienti pediatrici con sepsi mostrano una profonda ipovolemia ed è stato dimostrato che la rianimazione precoce con fluidi aggressivi riduce la mortalità (1,2). Entro le prime 48 ore dalla presentazione, i pazienti pediatrici con sepsi possono avere profondi cambiamenti nella fisiologia con cambiamenti nella funzione cardiaca e nelle resistenze vascolari sistemiche che possono rendere difficile discernere se è necessaria la continua rianimazione con fluidi o l'aggiunta di supporto vasopressore (1,2 ). Una fisiologia simile può essere osservata anche in altri pazienti con risposta infiammatoria sistemica come i pazienti cardiopatici postoperatori e i pazienti post-chirurgici pediatrici generici. Sebbene sia necessaria un'appropriata rianimazione con fluidi, è stato dimostrato che il sovraccarico di fluidi aumenta la mortalità (3-5). I medici usano spesso l'esame clinico, i segni vitali, la produzione di urina e la pressione venosa centrale (CVP) come guide per la necessità di rianimazione con fluidi, ma le misure statiche come la pressione venosa centrale, la pressione polmonare di cuneo e l'esame clinico non hanno dimostrato di essere forti predittori della reattività ai fluidi e della gittata cardiaca nei pazienti (6-8). Un modo più accurato per discernere lo stato dei fluidi e la funzione cardiaca è attraverso la misurazione della gittata cardiaca, ma per calcolare la gittata cardiaca sono necessari test aggiuntivi come un ecocardiogramma o un monitoraggio invasivo aggiuntivo utilizzando la termodiluizione come un monitor continuo della gittata cardiaca. 7,8).

Negli ultimi 30 anni sono stati descritti cambiamenti dinamici della pressione arteriosa durante il ciclo respiratorio, in cui vi è una diminuzione del precarico cardiaco durante il tempo di inspirazione di un respiro a pressione positiva seguito da un aumento del precarico cardiaco durante l'espirazione di un respiro a pressione positiva respiro 9,10. Utilizzando questo cambiamento nella pressione arteriosa, è possibile dedurre informazioni sul precarico cardiaco o sullo stato del volume. Le forme più comuni di monitoraggio della pressione dinamica utilizzate sono la variazione della pressione sistolica e la variazione della pressione del polso.

Diversi studi sugli adulti hanno dimostrato che la variazione della pressione sistolica (SPV) e la variazione della pressione del polso (PPV) predicono più accuratamente la risposta fluida (definita nella maggior parte degli studi come aumento dell'indice del volume sistolico o dell'indice/gittata cardiaca >15% dopo aver ricevuto un bolo fluido) in pazienti critici ventilati meccanicamente rispetto a misure statiche, come CVP (2,10-24). La PPV ha anche dimostrato di essere predittiva della risposta ai fluidi in molti pazienti con molte patologie diverse, inclusi pazienti intraoperatori, pazienti con bypass cardiaco postoperatorio, pazienti in shock settico e pazienti con danno polmonare acuto che richiedono volumi correnti più bassi (11,13-15,17- 23,25). Il PPV è stato anche convalidato come guida utile e accurata per la risposta ai fluidi in scenari clinici che richiedono vasopressori (12,26). Lopes et al. hanno dimostrato non solo che la PPV predice con precisione la risposta dei fluidi, ma utilizzando la rianimazione con fluidi diretta da PPV in sala operatoria, i pazienti hanno avuto esiti postoperatori migliori come definito dalla riduzione del tempo di ventilazione (1 vs 5 giorni, P <0,05) e dalla riduzione della durata di degenza ospedaliera (7 vs 17 giorni, P<0.1) (22).

Ci sono pochissimi studi che valutano la variazione della pressione del polso nella popolazione di pazienti pediatrici e i risultati sono stati contrastanti. Analogamente agli studi sugli adulti, questi studi hanno valutato i parametri dinamici, inclusi SPV e/o PPV, confrontando i cambiamenti nei parametri dinamici con i cambiamenti osservati nell'indice del volume sistolico calcolato mediante monitoraggio continuo dell'indice cardiaco o ecocardiogramma. Sono stati somministrati boli di fluidi e se l'SPV o il PPV diminuivano all'aumentare dell'indice del volume sistolico, allora questi parametri dinamici si sono rivelati predittivi della reattività ai fluidi. Alcuni studi hanno mostrato che PPV o SPV non erano predittori affidabili di risposta ai fluidi (27-29). Al contrario, uno studio su neonati e neonati sottoposti a cardiochirurgia congenita (difetto del setto ventricolare e riparazione del difetto del setto atriale) ha dimostrato che la PPV era predittiva della risposta fluida sia prima che dopo la riparazione della lesione cardiaca (30). Questo studio è stato particolarmente interessante poiché il PPV è stato in grado di predire la risposta fluida in due diversi stati fisiologici, con e senza uno shunt intracardiaco (30). Anche altri due studi pediatrici hanno dimostrato che i parametri dinamici erano predittivi della risposta fluida (31,32). Finora non sono stati condotti studi pediatrici che abbiano indagato se la rianimazione con fluidi guidata variabile dinamica (PPV o SPV) migliora gli esiti dei pazienti.

Il monitoraggio della pressione dinamica, inclusi PPV e SPV, è considerato uno standard di cura nell'ambito dell'anestesia per adulti ed è attualmente utilizzato nelle sale operatorie per adulti presso gli ospedali della University of North Carolina. La maggior parte dei monitor all'interno dell'ospedale sono attrezzati per misurare il PPV, compresi i monitor nella PICU. Diversi partecipanti e compagni di PICU hanno familiarità con il PPV e lo hanno utilizzato come aiuto nella gestione dei fluidi negli ultimi due mesi. La speranza del ricercatore è che con l'uso del PPV i medici saranno maggiormente in grado di valutare lo stato intravascolare di un paziente e di somministrare giudiziosamente fluidi, portando a un'appropriata gestione dei fluidi e migliori risultati per i pazienti nell'Unità di Terapia Intensiva Pediatrica (PICU).

Ipotesi: l'uso della variazione della pressione del polso ridurrà del 30% la quantità di fluido nelle prime 48 ore di malattia acuta (prime 48 ore dopo il posizionamento della linea arteriosa e l'intubazione con ventilazione meccanica convenzionale). Un'appropriata gestione dei fluidi ridurrà la quantità di tempo sul ventilatore, il numero di giorni nella PICU e il tempo sui vasopressori.

Metodi:

Popolazione e reclutamento dei pazienti: tutti i pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva pediatrica verranno sottoposti a screening per il reclutamento per lo studio da parte di un assistente di terapia intensiva pediatrica o di un collega. I pazienti che richiedono ventilazione meccanica standard e linea arteriosa saranno eleggibili per lo studio. Lo studio includerà 75 pazienti ricoverati in PICU che richiedono una linea arteriosa e ventilazione meccanica convenzionale che saranno seguiti in modo prospettico. Ci saranno 75 pazienti storici abbinati che verranno utilizzati per i controlli. I ricercatori non si aspettano alcuna difficoltà nell'arruolamento di 75 pazienti nello studio poiché nell'ultimo anno (da luglio 2013 a luglio 2014) sono stati ricoverati in PICU 1069 pazienti.

Procedura dello studio: prima di qualsiasi reclutamento di pazienti, tutti gli infermieri della PICU e tutti i medici della PICU (frequentanti e borsisti) riceveranno un'istruzione e una formazione formali sull'uso del PPV e sul protocollo dello studio. Inoltre, tutti i medici avranno una formazione sul consenso. Tutti i pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva pediatrica che sono ventilati meccanicamente con impostazioni di ventilazione convenzionale con linea arteriosa saranno eleggibili per lo studio. Lo sperimentatore primario (durante il giorno) o il medico di guardia in PICU (durante la notte) otterrà il consenso se il paziente è idoneo per lo studio. Il medico al capezzale (co-ricercatore) somministrerà fluido secondo necessità sulla base di dati clinici standard (frequenza cardiaca, pressione venosa centrale se disponibile, pressione sanguigna, produzione di urina, esame fisico, livello di lattato) e variazione della pressione del polso. Verranno somministrati boli di 5 cc/kg in modo da somministrare fluidi in modo incrementale. Il valore di variazione della pressione del polso prima del bolo fluido e dopo il bolo fluido verrà registrato nella cartella clinica elettronica. La variazione della pressione del polso sarà seguita per 48 ore. Variazione della pressione del polso, pressione venosa centrale, fluidi totali per la degenza in PICU, fluidi totali durante 48 ore durante il protocollo PPV (cc/kg/giorno), giorni ventilati meccanicamente, ore in vasopressori, eventuali ecocardiogrammi, età, peso al momento del ricovero, giornaliero peso, sesso, diagnosi saranno registrati nella cartella clinica del paziente. Tutti i dati saranno raccolti dalla cartella clinica del paziente dall'investigatore primario.

Analisi dei dati: le variabili di base continue avranno descrizioni con medie e deviazioni standard e le variabili di base categoriche saranno descritte con distribuzioni di frequenza. Verrà utilizzato un t-test a due code e il corrispondente intervallo di confidenza per confrontare i controlli storici abbinati ai soggetti del gruppo di test reclutati in modo prospettico per la quantità totale di liquidi in 48 ore (cc/kg/giorno). I test Wilcoxon Rank Sum per i dati time-to-event saranno applicati al tempo sul ventilatore (giorni), al tempo in PICU (giorni) e al tempo sui vasopressori (ore), insieme alle curve di Kaplan-Meyer per scopi descrittivi.