PPV för att vägleda vätskehantering i PICU (PPV)

Inom pediatrisk kritisk vård är det svårt att urskilja en patients intravaskulära vätskestatus (hypovolemi, hypervolemi, euvolemi). Ofta uppvisar pediatriska sepsispatienter djup hypovolemi och tidig aggressiv vätskeupplivning har visat sig minska dödligheten (1,2). Inom de första 48 timmarna efter presentationen kan pediatriska patienter med sepsis ha djupgående förändringar i fysiologi med förändringar i hjärtfunktion och systemiskt vaskulärt motstånd, vilket kan göra det svårt att avgöra om fortsatt vätskeupplivning eller tillägg av vasopressorstöd behövs (1,2) ). Liknande fysiologi kan också ses hos andra patienter med systemiskt inflammatoriskt svar såsom postoperativa hjärtpatienter och allmänna pediatriska postoperativa patienter. Även om lämplig vätskeupplivning behövs, har det visat sig att vätskeöverbelastning ökar dödligheten (3-5). Kliniker använder ofta klinisk undersökning, vitala tecken, urinproduktion och centralt venöst tryck (CVP) som vägledning för behov av vätskeupplivning, men statiska mätningar som centralt venöst tryck, pulmonellt kiltryck och klinisk undersökning har inte visat sig vara starka prediktorer av vätskerespons och hjärtminutvolym hos patienter (6-8). Ett mer exakt sätt att urskilja vätskestatus och hjärtfunktion är genom mätning av hjärtminutvolymen, men för att beräkna hjärtminutvolymen behövs ytterligare tester såsom ett ekokardiogram eller ytterligare invasiv övervakning med termodilution såsom en kontinuerlig hjärtminutvolymmonitor ( 7,8).

Under de senaste 30 åren har dynamiska förändringar i artärtrycket under andningscykeln beskrivits, där det finns en minskning av hjärtförspänningen under tiden för inandning av ett positivt tryckandning följt av en ökning av hjärtförspänningen under utloppet av ett positivt tryck andetag 9,10. Med hjälp av denna förändring i artärtrycket kan information om hjärtförspänning eller volymstatus utläsas. De vanligaste formerna av dynamisk tryckövervakning som används är systolisk tryckvariation och pulstrycksvariation.

Flera vuxenstudier har visat att systolisk tryckvariation (SPV) och pulstrycksvariation (PPV) mer exakt förutsäger vätskesvar (definierat i majoriteten av studierna som ökning av slagvolymindex eller hjärtindex/produktion >15 % efter att ha fått en vätskebolus) i mekaniskt ventilerade kritiskt sjuka patienter jämfört med statiska åtgärder, såsom CVP (2,10-24). PPV har också visat sig vara förutsägande för vätskerespons hos många patienter med många olika patologier inklusive intraoperativa patienter, postoperativa hjärtbypasspatienter, patienter i septisk chock och patienter med akut lungskada som kräver lägre tidalvolymer (11,13-15,17- 23,25). PPV har också validerats som en användbar och korrekt guide för vätskerespons i kliniska scenarier som kräver vasopressorer (12,26). Lopes et al visade inte bara att PPV exakt förutsäger vätskesvar, utan genom att använda PPV-riktad vätskeupplivning i operationssalen hade patienterna bättre postoperativa resultat enligt definitionen av minskad ventilatortid (1 mot 5 dagar, P<0,05) och minskad längd sjukhusvistelse (7 vs 17 dagar, P<0,1) (22).

Det finns mycket få studier som utvärderar pulstrycksvariation i den pediatriska patientpopulationen och resultaten har varit blandade. I likhet med vuxenstudierna utvärderade dessa studier dynamiska parametrar, inklusive SPV och/eller PPV, genom att jämföra förändringar i dynamiska parametrar med förändringar sett i slagvolymindex beräknat genom kontinuerlig hjärtindexövervakning eller ekokardiogram. Vätskebolus gavs och om SPV eller PPV minskade när slagvolymindexet ökade, visade sig dessa dynamiska parametrar vara förutsägande för vätskerespons. Vissa studier visade att PPV eller SPV inte var tillförlitliga prediktorer för vätskerespons (27-29). Däremot visade en studie på spädbarn och nyfödda som genomgick medfödd hjärtkirurgi (ventrikulär septumdefekt och reparationer av förmaksseptumdefekter) att PPV var förutsägande för vätskesvar både före och efter reparation av hjärtskadan (30). Denna studie var särskilt intressant eftersom PPV kunde förutsäga vätskesvar i två olika fysiologiska tillstånd, med och utan en intrakardiell shunt (30). Två andra pediatriska studier visade också att dynamiska parametrar var prediktiva för vätskesvar (31,32). Det har hittills inte gjorts några pediatriska studier som har undersökt om dynamisk variabel (PPV eller SPV) guidad vätskeåterupplivning förbättrar patienternas resultat.

Dynamisk tryckövervakning, inklusive PPV och SPV, anses vara standardvård inom anestesimiljö för vuxna och används för närvarande i operationssalarna för vuxna vid University of North Carolina Hospitals. De flesta monitorerna inom sjukhuset är utrustade för att mäta PPV, inklusive monitorerna i PICU. Flera PICU-deltagare och stipendiater är bekanta med PPV och har använt det som ett hjälpmedel vid vätskehantering under de senaste månaderna. Utredarens förhoppning är att med användningen av PPV kommer läkare att bättre kunna mäta en patients intravaskulära status och på ett klokt sätt ge vätska, vilket leder till lämplig vätskehantering och bättre patientresultat på Pediatric Intensive Care Unit (PICU).

Hypotes: Användning av pulstrycksvariation kommer att minska mängden vätska under de första 48 timmarna av akut sjukdom (första 48 timmarna efter placering av artärlinjen och intubation på konventionell mekanisk ventilation) med 30 %. Lämplig vätskehantering kommer att minska tiden på ventilatorn, antalet dagar i PICU och tiden på vasopressorer.

Metoder:

Patientpopulation och rekrytering: Alla patienter som tas in på pediatrisk intensivvårdsavdelning kommer att screenas för rekrytering för studier av pediatrisk intensivvårdsvårdare eller stipendiater. Patienter som kräver vanlig mekanisk ventilation och artärlinje kommer att vara berättigade till studien. Studien kommer att omfatta 75 patienter som tas in på PICU som kräver en artärlinje och konventionell mekanisk ventilation som kommer att följas prospektivt. Det kommer att finnas 75 matchade, historiska patienter som kommer att användas för kontroller. Utredarna förväntar sig inga svårigheter att registrera 75 patienter till studien eftersom det var 1069 patienter som togs in på PICU under det senaste året (juli 2013 till juli 2014).

Studieprocedur: Alla sjuksköterskor på PICU och alla PICU-läkare (besökare och stipendiater) kommer att ha formell utbildning och träning i användningen av PPV och studieprotokollet innan det samlas in patienter. Dessutom kommer alla läkare att ha samtyckesutbildning. Alla patienter som tas in på den pediatriska intensivvårdsavdelningen och som ventileras mekaniskt på konventionella ventilatorinställningar med artärlinje kommer att vara berättigade till studien. Primärprövare (under dagen) eller jourhavande läkare i PICU (under natten) kommer att erhålla samtycke om patienten är berättigad till studien. Sängläkaren (medutredaren) kommer att ge vätska vid behov baserat på kliniska standarddata (hjärtfrekvens, centralt ventryck om tillgängligt, blodtryck, urinproduktion, fysisk undersökning, laktatnivå) och pulstrycksvariation. Bolus på 5 cc/kg kommer att ges för att ge vätska stegvis. Pulstrycksvariationsvärdet före vätskebolus och efter vätskebolus kommer att registreras i den elektroniska journalen. Pulstrycksvariation kommer att följas i 48 timmar. Pulstrycksvariation, centralt ventryck, total vätska för PICU-vistelse, total vätska under 48 timmar under PPV-protokollet (cc/kg/dag), dagar mekaniskt ventilerade, timmar på vasopressorer, eventuella ekokardiogram, ålder, vikt vid inläggning, dagligen vikter, kön, diagnos kommer att antecknas i patientens journal. All data kommer att samlas in från patientjournalen av den primära prövaren.

Dataanalys: Kontinuerliga baslinjevariabler kommer att ha beskrivningar med medelvärden och standardavvikelser, och kategoriska baslinjevariabler kommer att beskrivas med frekvensfördelningar. Ett dubbelsidigt t-test och motsvarande konfidensintervall kommer att användas för att jämföra matchade historiska kontroller med prospektivt rekryterade testgruppspersoner för total mängd vätska på 48 timmar (cc/kg/dag). Wilcoxon Rank Sum-test för tid-till-händelsedata kommer att tillämpas på tid på ventilator (dagar), tid i PICU (dagar) och tid på vasopressorer (timmar), tillsammans med Kaplan-Meyer-kurvor för beskrivande syfte.