PPV 指导 PICU 中的液体管理 (PPV)

在儿科重症监护中，很难辨别患者的血管内液体状态（低血容量、高血容量、正常血容量）。 通常，小儿败血症患者表现出严重的低血容量，早期积极的液体复苏已被证明可以降低死亡率 (1,2)。 在出现症状的最初 48 小时内，脓毒症儿科患者的生理学可能会发生深刻变化，包括心功能和全身血管阻力的变化，这使得难以辨别是否需要继续液体复苏或增加血管加压药支持 (1,2) ). 类似的生理学也可见于其他有全身炎症反应的患者，如术后心脏病患者和一般儿科术后患者。 虽然需要适当的液体复苏，但已证明液体超负荷确实会增加死亡率 (3-5)。 临床医生经常使用临床检查、生命体征、尿量和中心静脉压 (CVP) 作为是否需要液体复苏的指导，但中心静脉压、肺楔压和临床检查等静态指标并未被证明是强有力的预测指标患者的液体反应性和心输出量 (6-8)。 一种更准确地辨别液体状态和心脏功能的方法是通过测量心输出量，但为了计算心输出量，需要额外的测试，如超声心动图或使用热稀释的额外侵入性监测，如连续心输出量监测器（ 7,8).

在过去的 30 年中，已经描述了呼吸周期中动脉压的动态变化，其中在正压呼吸吸气期间心脏前负荷降低，然后在正压呼气期间心脏前负荷增加呼吸9,10。 使用动脉压的这种变化，可以推断出有关心脏前负荷或容量状态的信息。 最常用的动态压力监测形式是收缩压变化和脉压变化。

几项成人研究表明，收缩压变异 (SPV) 和脉压变异 (PPV) 更准确地预测液体反应（在大多数研究中定义为在接受液体推注后每搏量指数或心指数/输出增加 >15%）机械通气危重病人与静态措施（如 CVP）相比 (2,10-24)。 PPV 也被证明可以预测许多患有许多不同病症的患者的液体反应性，包括术中患者、术后心脏搭桥患者、感染性休克患者和需要较低潮气量的急性肺损伤患者 (11,13-15,17- 23,25）。 PPV 也已被验证为在需要血管加压药的临床情况下对液体反应性的有用且准确的指导 (12,26)。 Lopes 等人证明，PPV 不仅可以准确预测液体反应，而且通过在手术室使用 PPV 指导的液体复苏，患者的术后结果更好，定义为呼吸机时间缩短（1 vs 5 天，P<0.05），长度缩短住院时间（7 天与 17 天，P<0.1）(22)。

很少有研究评估儿科患者的脉压变化，结果好坏参半。 与成人研究类似，这些研究通过比较动态参数的变化与连续心脏指数监测或超声心动图计算的每搏输出量指数的变化来评估动态参数，包括 SPV 和/或 PPV。 给予液体推注，如果 SPV 或 PPV 随着每搏量指数的增加而降低，那么这些动态参数被证明可以预测液体反应性。 一些研究表明 PPV 或 SPV 不是容量反应性的可靠预测因子 (27-29)。 相比之下，一项针对接受先天性心脏手术（室间隔缺损和房间隔缺损修复）的婴儿和新生儿的研究表明，PPV 可预测心脏病变修复前后的液体反应 (30)。 这项研究特别有趣，因为 PPV 能够预测两种不同生理状态下的液体反应，有无心内分流 (30)。 另外两项儿科研究也表明，动态参数可以预测液体反应 (31,32)。 到目前为止，还没有儿科研究调查动态变量（PPV 或 SPV）指导的液体复苏是否能改善患者的预后。

动态压力监测，包括 PPV 和 SPV，被认为是成人麻醉环境中的标准护理，目前正在北卡罗来纳大学医院的成人手术室中使用。 医院内的大多数监护仪都配备了测量 PPV 的设备，包括 PICU 中的监护仪。 几位 PICU 主治医师和研究员熟悉 PPV，并在过去几个月中一直将其用作液体管理的辅助手段。 研究人员希望，通过使用 PPV，医生将能够更好地评估患者的血管内状态并明智地给予液体，从而实现适当的液体管理并改善儿科重症监护病房 (PICU) 患者的预后。

假设：使用脉压变化可使急性疾病最初 48 小时（常规机械通气时放置动脉导管和插管后的最初 48 小时）内的液体量减少 30%。 适当的液体管理将减少使用呼吸机的时间、在 PICU 的天数和使用升压药的时间。

方法：

患者人数和招募：所有入住儿科重症监护病房的患者都将接受儿科重症监护主治医生或研究员的招募筛选。 需要标准机械通气和动脉导管的患者将有资格参加该研究。 研究将包括 75 名入住 PICU 且需要动脉导管和常规机械通气的患者，这些患者将接受前瞻性随访。 将有 75 名匹配的历史患者将用于对照。 由于去年（2013 年 7 月至 2014 年 7 月）有 1069 名患者入住 PICU，研究人员预计招募 75 名患者参加研究不会有任何困难。

研究程序：在招募任何患者之前，PICU 的所有护士和所有 PICU 医师（主治医师和研究员）将接受关于 PPV 和研究方案使用的正式教育和培训。 此外，所有医生都将接受同意培训。 所有入住儿科重症监护病房并在常规呼吸机设置下使用动脉导管进行机械通气的患者均有资格参加该研究。 如果患者符合研究条件，PICU 的主要研究者（白天）或值班医生（夜间）将获得同意。 床边医生（共同研究者）将根据标准临床数据（心率、中心静脉压（如果有）、血压、尿量、身体检查、乳酸水平）和脉压变化按需补液。 将给予 5 cc/kg 的推注，以便逐渐增加液体。 输液前和输液后的脉压变化值将记录在电子病历中。 将跟踪脉压变化 48 小时。 脉压变化、中心静脉压、PICU 停留的总液体量、PPV 方案中 48 小时内的总液体量（cc/kg/天）、机械通气天数、使用升压药的小时数、任何超声心动图、年龄、入院时体重、每日体重、性别、诊断将记录在患者的病历中。 所有数据将由主要研究者从患者记录中收集。

数据分析：连续基线变量将用均值和标准差进行描述，分类基线变量将用频率分布进行描述。 双侧 t 检验和相应的置信区间将用于比较匹配的历史对照与前瞻性招募的测试组受试者在 48 小时内的液体总量（cc/kg/天）。 事件发生时间数据的 Wilcoxon 秩和检验将应用于呼吸机时间（天）、PICU 时间（天）和血管升压药时间（小时），以及用于描述目的的 Kaplan-Meyer 曲线。