PPV para orientar o gerenciamento de fluidos na UTIP (PPV)

Nos cuidados intensivos pediátricos, é difícil discernir o estado do fluido intravascular de um paciente (hipovolemia, hipervolemia, euvolemia). Freqüentemente, pacientes pediátricos com sepse apresentam profunda hipovolemia e a ressuscitação volêmica agressiva precoce demonstrou diminuir a mortalidade (1,2). Nas primeiras 48 horas após a apresentação, os pacientes pediátricos com sepse podem apresentar alterações profundas na fisiologia com alterações na função cardíaca e na resistência vascular sistêmica, o que pode dificultar o discernimento se a ressuscitação volêmica contínua ou a adição de suporte vasopressor é necessária (1,2 ). Fisiologia semelhante também pode ser observada em outros pacientes com resposta inflamatória sistêmica, como pacientes cardíacos pós-operatórios e pacientes pós-cirúrgicos pediátricos em geral. Embora seja necessária ressuscitação adequada com fluidos, foi demonstrado que a sobrecarga de fluidos aumenta a mortalidade (3-5). Os médicos costumam usar exame clínico, sinais vitais, produção de urina e pressão venosa central (PVC) como guias para a necessidade de ressuscitação volêmica, mas medidas estáticas, como pressão venosa central, pressão pulmonar e exame clínico, não demonstraram ser fortes preditores de responsividade a fluidos e débito cardíaco em pacientes (6-8). Uma maneira mais precisa de discernir o estado dos fluidos e a função cardíaca é através da medição do débito cardíaco, mas para calcular o débito cardíaco, são necessários testes adicionais, como um ecocardiograma, ou monitoramento invasivo adicional usando termodiluição, como um monitor de débito cardíaco contínuo ( 7,8).

Nos últimos 30 anos, foram descritas mudanças dinâmicas na pressão arterial durante o ciclo respiratório, onde há uma diminuição da pré-carga cardíaca durante o tempo de inspiração de uma respiração de pressão positiva seguida de um aumento da pré-carga cardíaca durante a expiração de uma pressão positiva respiração 9,10. Usando essa alteração na pressão arterial, informações sobre a pré-carga cardíaca ou o status do volume podem ser inferidas. As formas mais comuns de monitoramento dinâmico de pressão usadas são a variação da pressão sistólica e a variação da pressão de pulso.

Vários estudos em adultos mostraram que a variação da pressão sistólica (SPV) e a variação da pressão de pulso (PPV) preveem com mais precisão a resposta de fluidos (definida na maioria dos estudos como aumento do índice de volume sistólico ou índice/débito cardíaco > 15% após receber um bolus de fluido) em pacientes criticamente enfermos ventilados mecanicamente em comparação com medidas estáticas, como PVC (2,10-24). A VPP também demonstrou ser preditiva da responsividade a fluidos em muitos pacientes com muitas patologias diferentes, incluindo pacientes intraoperatórios, pacientes pós-operatórios com bypass cardíaco, pacientes em choque séptico e pacientes com lesão pulmonar aguda que requerem volumes correntes mais baixos (11,13-15,17- 23,25). A VPP também foi validada como um guia útil e preciso para a responsividade a fluidos em cenários clínicos que requerem vasopressores (12,26). Lopes et al demonstraram não apenas que o PPV prediz com precisão a resposta de fluidos, mas usando ressuscitação de fluidos dirigida por PPV na sala de cirurgia, os pacientes tiveram melhores resultados pós-operatórios, conforme definido pela diminuição do tempo de ventilação (1 vs 5 dias, P <0,05) e diminuição do comprimento de permanência hospitalar (7 vs 17 dias, P < 0,1) (22).

Existem muito poucos estudos avaliando a variação da pressão de pulso na população de pacientes pediátricos e os resultados foram mistos. Semelhante aos estudos com adultos, esses estudos avaliaram parâmetros dinâmicos, incluindo SPV e/ou PPV, comparando as alterações nos parâmetros dinâmicos com as alterações observadas no índice de volume sistólico calculado pelo monitoramento do índice cardíaco contínuo ou ecocardiograma. Bolus de fluidos foram administrados e se o SPV ou PPV diminuiu à medida que o índice de volume sistólico aumentou, então esses parâmetros dinâmicos provaram ser preditivos de responsividade a fluidos. Alguns estudos mostraram que PPV ou SPV não eram preditores confiáveis ​​de responsividade a fluidos (27-29). Em contraste, um estudo em lactentes e neonatos submetidos a cirurgia cardíaca congênita (reparos de defeito do septo ventricular e defeito do septo atrial) ilustrou que a VPP foi preditiva da resposta de fluidos antes e depois do reparo da lesão cardíaca (30). Este estudo foi particularmente interessante, pois o VPP foi capaz de predizer a resposta hídrica em dois estados fisiológicos diferentes, com e sem shunt intracardíaco (30). Dois outros estudos pediátricos também demonstraram que os parâmetros dinâmicos foram preditivos da resposta a fluidos (31,32). Até o momento, não há estudos pediátricos que tenham investigado se a ressuscitação volêmica guiada por variáveis ​​dinâmicas (PPV ou SPV) melhora os resultados dos pacientes.

O monitoramento dinâmico da pressão, incluindo PPV e SPV, é considerado padrão de cuidado no ambiente de anestesia de adultos e está sendo usado atualmente nas salas de cirurgia de adultos nos hospitais da Universidade da Carolina do Norte. A maioria dos monitores dentro do hospital está equipada para medir VPP, incluindo os monitores da UTIP. Vários atendentes e bolsistas da UTIP estão familiarizados com o PPV e o têm usado como uma ajuda no gerenciamento de fluidos nos últimos meses. A esperança do investigador é que, com o uso de PPV, os médicos sejam mais capazes de avaliar o estado intravascular de um paciente e administrar fluidos criteriosamente, levando ao gerenciamento adequado de fluidos e a melhores resultados do paciente na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (PICU).

Hipótese: O uso da variação da pressão de pulso reduzirá a quantidade de fluido nas primeiras 48 horas da doença aguda (primeiras 48 horas após a colocação da linha arterial e intubação na ventilação mecânica convencional) em 30%. O gerenciamento adequado de fluidos reduzirá a quantidade de tempo no ventilador, o número de dias na UTIP e o tempo em vasopressores.

Métodos:

População de Pacientes e Recrutamento: Todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva pediátrica serão selecionados para recrutamento para o estudo pelo atendente ou bolsista de cuidados intensivos pediátricos. Os pacientes que necessitam de ventilação mecânica padrão e linha arterial serão elegíveis para o estudo. O estudo incluirá 75 pacientes internados na UTIP que requerem uma linha arterial e ventilação mecânica convencional que serão acompanhados prospectivamente. Haverá 75 pacientes históricos pareados que serão usados ​​para controles. Os investigadores não esperam nenhuma dificuldade em inscrever 75 pacientes no estudo, pois houve 1.069 pacientes internados na UTIP no último ano (julho de 2013 a julho de 2014).

Procedimento do estudo: Antes de qualquer inclusão de pacientes, todos os enfermeiros da UTIP e todos os médicos da UTIP (assistentes e bolsistas) receberão educação formal e treinamento sobre o uso de PPV e o protocolo do estudo. Além disso, todos os médicos terão treinamento de consentimento. Todos os pacientes internados na unidade de terapia intensiva pediátrica que são ventilados mecanicamente em ventiladores convencionais com linha arterial serão elegíveis para o estudo. O investigador principal (durante o dia) ou o médico de plantão na UTIP (durante a noite) obterá consentimento se o paciente for elegível para o estudo. O médico de cabeceira (co-investigador) fornecerá fluido conforme necessário com base em dados clínicos padrão (frequência cardíaca, pressão venosa central, se disponível, pressão arterial, produção de urina, exame físico, nível de lactato) e variação da pressão de pulso. Bolus de 5 cc/kg serão administrados de forma a fornecer fluido gradualmente. O valor da variação da pressão de pulso antes do bolus de fluido e após o bolus de fluido será registrado no prontuário eletrônico. A variação da pressão de pulso será acompanhada por 48 horas. Variação da pressão de pulso, pressão venosa central, fluido total para internação na UTIP, fluido total durante 48 horas em protocolo de VPP (cc/kg/dia), dias ventilados mecanicamente, horas com vasopressores, quaisquer ecocardiogramas, idade, peso na admissão, diariamente peso, sexo, diagnóstico serão registrados no prontuário do paciente. Todos os dados serão coletados do prontuário do paciente pelo investigador principal.

Análise dos Dados: Variáveis ​​basais contínuas terão descrições com médias e desvios padrão, e variáveis ​​basais categóricas serão descritas com distribuições de frequência. Um teste t bilateral e o intervalo de confiança correspondente serão usados ​​para comparar controles históricos pareados com indivíduos do grupo de teste recrutados prospectivamente para a quantidade total de fluido em 48 horas (cc/kg/dia). Os testes Wilcoxon Rank Sum para dados de tempo até o evento serão aplicados ao tempo no ventilador (dias), tempo na UTIP (dias) e tempo em vasopressores (horas), juntamente com curvas de Kaplan-Meyer para fins descritivos.