PPV para guiar el manejo de fluidos en la UCIP (PPV)

En cuidados intensivos pediátricos, es difícil discernir el estado de fluidos intravasculares de un paciente (hipovolemia, hipervolemia, euvolemia). A menudo, los pacientes pediátricos con sepsis muestran una hipovolemia profunda y se ha demostrado que la reanimación temprana con líquidos reduce la mortalidad (1,2). Dentro de las primeras 48 horas de la presentación, los pacientes pediátricos con sepsis pueden tener cambios profundos en la fisiología con cambios en la función cardíaca y la resistencia vascular sistémica que pueden hacer que sea difícil discernir si es necesario continuar con la reanimación con líquidos o agregar vasopresores (1,2). ). También se puede observar una fisiología similar en otros pacientes con respuesta inflamatoria sistémica, como pacientes cardíacos posoperatorios y pacientes posquirúrgicos pediátricos en general. Si bien se necesita una reanimación adecuada con líquidos, se ha demostrado que la sobrecarga de líquidos aumenta la mortalidad (3-5). Los médicos a menudo utilizan el examen clínico, los signos vitales, la producción de orina y la presión venosa central (PVC) como guías para la necesidad de reanimación con líquidos, pero no se ha demostrado que las medidas estáticas, como la presión venosa central, la presión de enclavamiento pulmonar y el examen clínico, sean predictores fuertes. de la capacidad de respuesta a los líquidos y el gasto cardíaco en los pacientes (6-8). Una forma más precisa de discernir el estado de los líquidos y la función cardíaca es a través de la medición del gasto cardíaco, pero para calcular el gasto cardíaco, se necesitan pruebas adicionales, como un ecocardiograma, o una monitorización invasiva adicional mediante termodilución, como un monitor de gasto cardíaco continuo ( 7,8).

En los últimos 30 años se han descrito cambios dinámicos en la presión arterial durante el ciclo respiratorio, donde se presenta una disminución de la precarga cardiaca durante el tiempo de inspiración de una respiración con presión positiva seguida de un aumento de la precarga cardiaca durante la expiración de una respiración con presión positiva. respiración 9,10. Usando este cambio en la presión arterial, se puede inferir información sobre la precarga cardíaca o el estado del volumen. Las formas más comunes de monitorización dinámica de la presión que se utilizan son la variación de la presión sistólica y la variación de la presión del pulso.

Varios estudios en adultos han demostrado que la variación de la presión sistólica (SPV) y la variación de la presión del pulso (PPV) predicen con mayor precisión la respuesta a los líquidos (definida en la mayoría de los estudios como un aumento del índice de volumen sistólico o del índice/gasto cardíaco >15 % después de recibir un bolo de líquido) en pacientes críticos ventilados mecánicamente en comparación con medidas estáticas, como la PVC (2,10-24). También se ha demostrado que la VPP es predictiva de la respuesta a los líquidos en muchos pacientes con muchas patologías diferentes, incluidos pacientes intraoperatorios, pacientes con derivación cardíaca postoperatoria, pacientes con shock séptico y pacientes con lesión pulmonar aguda que requieren volúmenes tidales más bajos (11,13-15,17- 23,25). La VPP también se ha validado como una guía útil y precisa para la respuesta a los líquidos en escenarios clínicos que requieren vasopresores (12,26). Lopes et al demostraron no solo que la VPP predice con precisión la respuesta a los líquidos, sino que al usar la reanimación con líquidos dirigida por la VPP en el quirófano, los pacientes obtuvieron mejores resultados postoperatorios definidos por la disminución del tiempo de ventilación (1 frente a 5 días, P<0,05) y la reducción de la duración de estancia hospitalaria (7 vs 17 días, P< 0,1) (22).

Hay muy pocos estudios que evalúen la variación de la presión del pulso en la población de pacientes pediátricos y los resultados han sido mixtos. De manera similar a los estudios de adultos, estos estudios evaluaron parámetros dinámicos, incluidos SPV y/o PPV, al comparar los cambios en los parámetros dinámicos con los cambios observados en el índice de volumen sistólico calculado mediante la monitorización continua del índice cardíaco o el ecocardiograma. Se administraron bolos de líquidos y si el SPV o el VPP disminuían a medida que aumentaba el índice de volumen sistólico, se demostró que estos parámetros dinámicos predecían la respuesta a los líquidos. Algunos estudios mostraron que la VPP o la SPV no eran predictores fiables de la respuesta a los líquidos (27-29). Por el contrario, un estudio en bebés y recién nacidos sometidos a cirugía cardíaca congénita (reparación de comunicación interventricular y comunicación interauricular) ilustró que la VPP fue predictiva de la respuesta de líquidos tanto antes como después de la reparación de la lesión cardíaca (30). Este estudio fue particularmente interesante ya que la VPP pudo predecir la respuesta de fluidos en dos estados fisiológicos diferentes, con y sin derivación intracardíaca (30). Otros dos estudios pediátricos también demostraron que los parámetros dinámicos predecían la respuesta de fluidos (31,32). No ha habido estudios pediátricos hasta el momento que hayan investigado si la reanimación con líquidos guiada por variables dinámicas (PPV o SPV) mejora los resultados de los pacientes.

La monitorización dinámica de la presión, incluidas la VPP y la SPV, se considera el estándar de atención en el ámbito de la anestesia para adultos y actualmente se utiliza en los quirófanos para adultos de los hospitales de la Universidad de Carolina del Norte. La mayoría de los monitores del hospital están equipados para medir el VPP, incluidos los monitores de la UCIP. Varios asistentes y becarios de la UCIP están familiarizados con la VPP y la han estado usando como ayuda en el manejo de fluidos durante los últimos meses. La esperanza del investigador es que, con el uso de la VPP, los médicos puedan medir mejor el estado intravascular de un paciente y administrar fluidos de manera juiciosa, lo que conducirá a un manejo adecuado de fluidos y mejores resultados del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

Hipótesis: El uso de la variación de la presión del pulso reducirá la cantidad de líquido en las primeras 48 horas de la enfermedad aguda (primeras 48 horas después de la colocación de la línea arterial y la intubación en ventilación mecánica convencional) en un 30 %. El manejo adecuado de líquidos reducirá la cantidad de tiempo en el ventilador, la cantidad de días en la UCIP y el tiempo con vasopresores.

Métodos:

Población de pacientes y reclutamiento: todos los pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos pediátricos serán evaluados para el reclutamiento para el estudio por parte de un asistente de cuidados intensivos pediátricos o un becario. Los pacientes que requieran ventilación mecánica estándar y línea arterial serán elegibles para el estudio. El estudio incluirá a 75 pacientes ingresados ​​en la UCIP que requieren una línea arterial y ventilación mecánica convencional que serán seguidos prospectivamente. Habrá 75 pacientes históricos emparejados que se utilizarán para los controles. Los investigadores no esperan ninguna dificultad para inscribir a 75 pacientes en el estudio, ya que hubo 1069 pacientes ingresados ​​en la UCIP en el último año (julio de 2013 a julio de 2014).

Procedimiento del estudio: antes de cualquier acumulación de pacientes, todas las enfermeras de la UCIP y todos los médicos de la UCIP (asistentes y becarios) recibirán educación y capacitación formales sobre el uso de la VPP y el protocolo del estudio. Además, todos los médicos tendrán capacitación sobre consentimiento. Todos los pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos que estén ventilados mecánicamente en ventiladores convencionales con línea arterial serán elegibles para el estudio. El investigador principal (durante el día) o el médico de guardia en la UCIP (durante la noche) obtendrán el consentimiento si el paciente es elegible para el estudio. El médico de cabecera (co-investigador) administrará líquidos según sea necesario según los datos clínicos estándar (frecuencia cardíaca, presión venosa central si está disponible, presión arterial, diuresis, examen físico, nivel de lactato) y la variación de la presión del pulso. Se administrarán bolos de 5 cc/kg para administrar líquido de forma incremental. El valor de variación de la presión del pulso antes del bolo de líquido y después del bolo de líquido se registrará en la historia clínica electrónica. Se seguirá la variación de la presión del pulso durante 48 horas. Variación de presión de pulso, presión venosa central, líquido total para estancia en UCIP, líquido total durante 48 horas en protocolo VPP (cc/kg/día), días con ventilación mecánica, horas con vasopresores, cualquier ecocardiograma, edad, peso al ingreso, diario pesos, sexo, diagnóstico se hará constar en la historia clínica del paciente. El investigador principal recopilará todos los datos de la historia clínica del paciente.

Análisis de datos: las variables de referencia continuas tendrán descripciones con medias y desviaciones estándar, y las variables de referencia categóricas se describirán con distribuciones de frecuencia. Se utilizará una prueba t bilateral y el intervalo de confianza correspondiente para comparar controles históricos emparejados con sujetos del grupo de prueba reclutados prospectivamente para la cantidad total de líquido en 48 horas (cc/kg/día). Las pruebas de Wilcoxon Rank Sum para los datos de tiempo hasta el evento se aplicarán al tiempo con ventilador (días), tiempo en la UCIP (días) y tiempo con vasopresores (horas), junto con las curvas de Kaplan-Meyer con fines descriptivos.