PPV do przewodnika zarządzania płynami na OIOM-ie (PPV)

W intensywnej opiece pediatrycznej trudno jest określić stan płynów wewnątrznaczyniowych pacjenta (hipowolemia, hiperwolemia, euwolemia). Często dzieci z sepsą wykazują głęboką hipowolemię i wykazano, że wczesna agresywna resuscytacja płynowa zmniejsza śmiertelność (1,2). W ciągu pierwszych 48 godzin od zgłoszenia u pacjentów pediatrycznych z sepsą mogą wystąpić głębokie zmiany fizjologiczne ze zmianami czynności serca i ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, co może utrudniać rozróżnienie, czy konieczna jest kontynuacja resuscytacji płynowej, czy też dodatkowe wspomaganie wazopresyjne (1,2 ). Podobną fizjologię można również zaobserwować u innych pacjentów z ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną, takich jak pacjenci pooperacyjni z sercem i pooperacyjni pacjenci pediatryczni. Chociaż konieczna jest odpowiednia resuscytacja płynowa, wykazano, że nadmiar płynów zwiększa śmiertelność (3-5). Klinicyści często wykorzystują badanie kliniczne, parametry życiowe, wydalanie moczu i ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP) jako wskazówki dotyczące potrzeby resuscytacji płynowej, ale nie wykazano, aby pomiary statyczne, takie jak ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie zaklinowania płuc i badanie kliniczne, były silnymi czynnikami prognostycznymi reaktywności płynowej i pojemności minutowej serca u pacjentów (6-8). Dokładniejszym sposobem rozpoznania stanu nawodnienia i czynności serca jest pomiar pojemności minutowej serca, ale aby obliczyć pojemność minutową serca, potrzebne są dodatkowe badania, takie jak echokardiogram, lub dodatkowe inwazyjne monitorowanie za pomocą termodylucji, takie jak ciągły monitor rzutu serca ( 7,8).

W ciągu ostatnich 30 lat opisano dynamiczne zmiany ciśnienia tętniczego podczas cyklu oddechowego, w których następuje spadek obciążenia wstępnego serca w czasie wdechu oddechu o dodatnim ciśnieniu, a następnie wzrost obciążenia wstępnego serca podczas wydechu z dodatnim ciśnieniem oddech 9,10. Korzystając z tej zmiany ciśnienia tętniczego, można wywnioskować informacje o obciążeniu wstępnym serca lub stanie objętości. Najbardziej powszechnymi formami dynamicznego monitorowania ciśnienia, które są stosowane, są zmiany ciśnienia skurczowego i zmiany ciśnienia tętna.

W kilku badaniach z udziałem dorosłych wykazano, że zmienność ciśnienia skurczowego (SPV) i zmienność ciśnienia tętna (PPV) dokładniej przewidują odpowiedź na płyny (zdefiniowaną w większości badań jako zwiększenie wskaźnika objętości wyrzutowej lub wskaźnika/pojemności serca > 15% po podaniu płynów w bolusie) krytycznie chorych wentylowanych mechanicznie w porównaniu z pomiarami statycznymi, takimi jak CVP (2,10-24). Wykazano również, że PPV jest predyktorem reaktywności płynów u wielu pacjentów z wieloma różnymi patologiami, w tym u pacjentów śródoperacyjnych, pacjentów po operacji pomostowania serca, pacjentów we wstrząsie septycznym i pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc wymagających mniejszych objętości oddechowych (11,13-15,17- 23,25). PPV został również zatwierdzony jako pomocny i dokładny przewodnik dotyczący reakcji na płyny w scenariuszach klinicznych wymagających wazopresorów (12,26). Lopes i wsp. wykazali nie tylko, że PPV dokładnie przewiduje odpowiedź płynową, ale stosując resuscytację płynową ukierunkowaną na PPV na sali operacyjnej, pacjenci mieli lepsze wyniki pooperacyjne, co określono na podstawie skróconego czasu respiratora (1 vs 5 dni, P <0,05) i zmniejszonej długości pobytu w szpitalu (7 vs 17 dni, p < 0,1) (22).

Istnieje bardzo niewiele badań oceniających zmienność ciśnienia tętna w populacji pacjentów pediatrycznych, a wyniki są mieszane. Podobnie jak w badaniach dorosłych, w badaniach tych oceniano parametry dynamiczne, w tym SPV i/lub PPV, porównując zmiany parametrów dynamicznych ze zmianami obserwowanymi we wskaźniku objętości wyrzutowej, obliczonym za pomocą ciągłego monitorowania wskaźnika sercowego lub echokardiogramu. Podawano bolusy płynów i jeśli SPV lub PPV zmniejszały się wraz ze wzrostem wskaźnika objętości wyrzutowej, to udowodniono, że te parametry dynamiczne przewidują reakcję płynową. Niektóre badania wykazały, że PPV lub SPV nie były wiarygodnymi predyktorami reaktywności płynowej (27-29). Z kolei badanie u niemowląt i noworodków poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (naprawa ubytku w przegrodzie międzykomorowej i międzyprzedsionkowej) wykazało, że PPV było predyktorem odpowiedzi płynowej zarówno przed, jak i po naprawie uszkodzenia serca (30). To badanie było szczególnie interesujące, ponieważ PPV był w stanie przewidzieć odpowiedź płynową w dwóch różnych stanach fizjologicznych, z przeciekiem wewnątrzsercowym i bez niego (30). Dwa inne badania pediatryczne również wykazały, że parametry dynamiczne były predykcyjne dla odpowiedzi płynowej (31,32). Jak dotąd nie przeprowadzono badań pediatrycznych, w których oceniano, czy resuscytacja płynowa pod kontrolą zmiennej dynamicznej (PPV lub SPV) poprawia wyniki leczenia pacjentów.

Monitorowanie ciśnienia dynamicznego, w tym PPV i SPV, jest uważane za standard opieki w warunkach anestezjologicznych u dorosłych i jest obecnie stosowane na salach operacyjnych dla dorosłych w szpitalach University of North Carolina. Większość monitorów w szpitalu jest wyposażona do pomiaru PPV, w tym monitory na OIOM-ie. Kilku uczestników i stypendystów PICU jest zaznajomionych z PPV i używało go jako pomocy w zarządzaniu płynami w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Badacz ma nadzieję, że dzięki zastosowaniu PPV lekarze będą w stanie lepiej ocenić stan wewnątrznaczyniowy pacjenta i rozsądnie podawać płyny, co doprowadzi do odpowiedniego zarządzania płynami i lepszych wyników pacjentów na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej (PICU).

Hipoteza: Stosowanie zmiany ciśnienia tętna zmniejszy ilość płynu w ciągu pierwszych 48 godzin ostrej choroby (pierwsze 48 godzin po założeniu cewnika tętniczego i intubacji przy konwencjonalnej wentylacji mechanicznej) o 30%. Właściwe zarządzanie płynami zmniejszy ilość czasu na respiratorze, liczbę dni na OIOM-ie i czas na wazopresorach.

Metody:

Populacja pacjentów i rekrutacja: Wszyscy pacjenci przyjmowani na oddział intensywnej terapii pediatrycznej zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem rekrutacji do badania przez pracownika oddziału intensywnej opieki pediatrycznej lub innego pracownika. Do badania zostaną zakwalifikowani pacjenci wymagający standardowej wentylacji mechanicznej i wkłucia tętniczego. Badaniem zostanie objętych 75 pacjentów przyjętych na OIOM wymagających założenia linii tętniczej i konwencjonalnej wentylacji mechanicznej, które będą obserwowane prospektywnie. Będzie 75 dopasowanych, historycznych pacjentów, którzy zostaną wykorzystani do kontroli. Badacze nie spodziewają się trudności z włączeniem do badania 75 pacjentów, gdyż w ostatnim roku (lipiec 2013 – lipiec 2014) na OIOM przyjęto 1069 pacjentów.

Procedura badania: Przed przystąpieniem do przyjmowania pacjentów wszystkie pielęgniarki na OIOM-ie i wszyscy lekarze OIOM-u (osoby towarzyszące i stypendyści) przejdą formalną edukację i szkolenie w zakresie korzystania z PPV i protokołu badania. Ponadto wszyscy lekarze przejdą szkolenie w zakresie zgody. Do badania zostaną zakwalifikowani wszyscy pacjenci przyjmowani na oddział intensywnej terapii pediatrycznej, którzy są wentylowani mechanicznie na konwencjonalnych ustawieniach respiratora z linią tętniczą. Główny badacz (w ciągu dnia) lub lekarz dyżurny na OIT (w nocy) uzyska zgodę, jeśli pacjent zostanie zakwalifikowany do badania. Lekarz przy łóżku chorego (współbadacz) poda płyn w razie potrzeby w oparciu o standardowe dane kliniczne (tętno, ośrodkowe ciśnienie żylne, jeśli są dostępne, ciśnienie krwi, wydalanie moczu, badanie fizykalne, poziom mleczanu) i zmiany ciśnienia tętna. Podane zostaną bolusy 5 cm3/kg, tak aby dostarczać płyn stopniowo. Wartość zmiany ciśnienia tętna przed bolusem płynowym i po bolusie płynowym zostanie zarejestrowana w elektronicznej dokumentacji medycznej. Zmiany ciśnienia tętna będą obserwowane przez 48 godzin. Zmienność ciśnienia tętna, ośrodkowe ciśnienie żylne, płyn całkowity do pobytu na OIOM, płyn całkowity w ciągu 48 godzin w protokole PPV (cc/kg/dzień), dni wentylacji mechanicznej, godziny na lekach wazopresyjnych, wszelkie echokardiogramy, wiek, masa ciała przy przyjęciu, codziennie waga, płeć, diagnoza zostaną odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta. Wszystkie dane zostaną zebrane z dokumentacji pacjenta przez głównego badacza.

Analiza danych: Ciągłe zmienne bazowe będą miały opisy ze średnimi i odchyleniami standardowymi, a kategoryczne zmienne bazowe zostaną opisane z rozkładami częstości. Dwustronny test t i odpowiadający mu przedział ufności zostaną wykorzystane do porównania dopasowanych historycznych kontroli z prospektywnie rekrutowanymi uczestnikami grupy testowej pod kątem całkowitej ilości płynów w ciągu 48 godzin (cc/kg/dzień). Testy Wilcoxona Rank Sum dla danych dotyczących czasu do zdarzenia zostaną zastosowane do czasu pod respiratorem (dni), czasu na OIOM-ie (dni) i czasu na wazopresorach (godziny), razem z krzywymi Kaplana-Meyera w celach opisowych.