マラウイ農村部におけるHIV脆弱性に対する構造的経済および食料安全保障介入の効果の評価 (SAGE4Health)

目的：

貧困と、予測可能な安定した食料源の欠如は、HIV/AIDS を含む健康不良の 2 つの基本的な決定要因です。 逆に、HIV による健康状態の悪化や死亡は、影響を受けた世帯、特に自給自足の農業に依存している世帯の経済的安定を維持する能力を混乱させる可能性があります。 しかし、人々の経済的地位や食料安全保障の改善が HIV 感染症に対する脆弱性の変化につながるかどうか、またどのように変化するのかを検証した実証研究はほとんど行われていない。

したがって、SAGE4Health 研究の目的は、CARE-マラウイが実施する大規模な経済開発プログラムを評価し、経済的生計、食糧安全保障、健康への影響のメカニズムと規模を調査することです。 具体的には、この研究は、社会経済的変化がHIVに対する脆弱性や、生存環境にある農村部の世帯を圧倒する可能性のあるその他のリスクにどのような影響を与えるかを調査することを目的としている。

研究の場所を状況に合わせて説明するには、HIV/AIDS、貧困、食糧不安がサハラ以南アフリカの罹患率と死亡率に大きく寄与していることに留意することが重要です。 アフリカ南東部にあるマラウイ共和国は、世界で最もHIV感染症の負担が大きい国の一つです。 マラウイでは貧困が蔓延しています。推定1,500万人の人口の半数以上が1日1ドル未満で暮らしています。 栄養的に適切な食料へのアクセスが不確実または限られている、または社会的に許容される方法で食料を調達できないことと定義される食料不安は、マラウイで深刻な問題となっている。

マラウイにおける HIV の背景をより深く理解し、考えられる対応策を決定するには、HIV を生態社会的枠組みの中で考慮することが重要です。 個人のリスク行動など、HIV脆弱性に寄与する近位要因への従来の焦点を超えて、特にマラウイのような国では、HIVパンデミックにおける相互に関連する遠位要因として貧困と食料不安に介入することが不可欠である。 貧困は食糧不安と HIV の危険因子であり、食糧不安は HIV 関連の不良転帰の危険因子であると一貫して認識されてきました。

批判の増加は、直近に焦点を当てたHIV予防介入の限界に焦点を当てており、社会的、経済的、政治的、環境的要因とHIVリスクとの脆弱性を結びつける根本原因と因果経路に対処する複雑で多層的な構造的介入の開発と評価の必要性を強調している。ただし、構造的介入の開発、実施、評価については、知識に大きなギャップがあります。 第一に、食料安全保障介入を HIV/エイズ予防プログラムに統合することは、HIV/エイズのパンデミックを抑制し、資源に乏しい環境で感染した人々の健康と生活の質を改善するために不可欠であるにもかかわらず、文献は国際政策立案者にほとんど指針を提供していない。世界食糧計画など。 私たちの知る限り、マラウイの HIV 転帰に対する経済状況と食糧安全保障の影響を調査した介入研究は発表されていません。

第二に、複雑なマルチレベルの構造的介入には費用がかかります。 通常、これらは非政府組織 (NGO) または政府機関が実施します。 現実世界の構造的介入を適切に評価するための研究デザインのコストと複雑さは、NIH が資金提供する典型的なランダム化対照試験 (RCT) モデルとうまく一致しません。これはおそらく研究の不足を説明できるかもしれません。

第三に、構造的介入の影響を評価する上で大きな課題が残っています。 成功の別の説明を排除するために厳密に評価されている NGO の介入はほとんどありません。 おそらく最も重要なことは、対照グループが関与する NGO プログラムの評価がほとんどないことです。 さらに、ほとんどの構造的介入評価は、直接介入する構造的変数（親密なパートナー間の暴力を容認する社会規範やマイクロクレジットプログラムの利用率など）、または主要なHIV健康結果のみに限定されています。 構造的介入の開発、実施、評価におけるこうした研究のギャップにより、サービスが非常に必要とされている資源に乏しい国での構造的介入の広範な普及と規模拡大が制限されています。

SAGE4Health の縦断的研究は、食料安全保障と経済的結果 (つまり、収入、家計資産、生計手段) の変化が HIV 脆弱性 (つまり、HIV リスク行動、栄養失調、HIV) に影響を与えるメカニズムとプロセスを理解する最初の試みの 1 つです。感染症）。 また、この研究は、学術と経済開発NGOのパートナーシップに基づいた、NIHが資金提供した最初の研究の1つでもある。 このタイプのパートナーシップは、NGO の強み（すなわち、危機に迅速に対応する能力と大規模で持続可能な開発作業の能力）と HIV/AIDS 研究者の卓越した厳格な研究計画と評価を活用します。 この研究は、遠位の生態社会的要因とHIV脆弱性を結びつける経路を調べることに加えて、持続可能な長期的な公衆衛生上の利益の可能性を伴う、HIVに対する多段階の構造的介入の影響を理解するための重要な情報を提供するだろう。 最後に、この共同研究は、NIH の研究資金だけでは賄えない規模のマルチレベル介入の詳細な研究を実施するユニークな機会を提供します。事実上、私たちは NIH と NGO のプログラム資金を利用して、両方の貢献を強化しています。

説明：

SAGE4Health は、CARE-Malawi が実施する多段階の経済および食料安全保障プログラム (食料安全保障を達成するための健常者への脆弱なグループへの支援、SAFE) のメカニズムと影響の大きさを評価する 5 年間にわたる学術機関と NGO の協力です。

この研究はマラウイ中部カスング地区の農村地域で実施されている。 15 ～ 49 歳のマラウイ成人のうち、約 11% が HIV に感染しています。 マラウイでは、74%の人々が国際貧困ラインである1日あたり1.25米ドル以下で暮らしています。 マラウイ経済は農業セクターが大半を占めており、農業セクターは人口の80％を雇用し、国のGDPの42％を占め、外貨収入の81％を供給し、国家および家庭の食料安全保障に大きく貢献している。 農業以外にも、マラウイの経済は海外援助からも大きな影響を受けています。 世界銀行のアフリカ開発指標 2011 年報告書に基づくと、2009 年の対外援助はマラウイの GDP の 16.3% を占めました。 マラウイ経済が多額の援助を受けていることを考えると、医療分野と経済分野の両方に持続可能な変化を効果的に生み出す介入の種類を理解することに、ドナーとマラウイ政府の両方から大きな関心が寄せられています。

(SAFE 介入の詳細については、介入の説明を参照してください)

SAGE4Health サンプル 1: 縦断的、準実験的、非同等対照群の設計。 目的: SAFE 介入が経済状態、食糧安全保障、HIV/AIDS 脆弱性、その他の健康関連の結果に及ぼす影響を SAFE プログラム参加者レベルで調査する。 サンプル: SAFE 介入を受けた 3 つの伝統的権威 (TA) の参加者 (n = 598) (介入グループ) を、他の 3 つの一致する TA に住む 301 人の参加者 (対照グループ、人口統計および都市中心部からの距離が一致) と比較します。 SAFEを受信して​​います。 定量的データは、ベースライン (2009 年中)、18 か月、および 36 か月の追跡調査の 3 つの波で収集されました。

SAGE4Health サンプル 2: コホート逐次計画によるランダム サンプルのコミュニティ調査。 目的: 介入の効果が以下の結果であるかどうかを調べることによって、介入/評価の内部妥当性に対する考えられる脅威 (すなわち、介入と同じ時期に導入されたマラウイの国営肥料および種子プログラムなどの他の外部要因) をチェックする。研究期間中、介入が行われたより大きなコミュニティでは、もっともらしいこと。 サンプル: SAFE プログラムに直接参加していない SAFE TA 内のランダムに選択された 500 の村。 SAFE プログラムが実装されていない 500 台の制御 TA。 定量的データは、ベースライン (2009 年中)、18 か月、および 36 か月の追跡調査の 3 つの波で収集されました。

SAGE4Health サンプル 3: 一連の詳細な定性インタビューとフォーカス グループは、登録後 18 か月後、SAFE プログラム実施の終わり近くに実施されました。 目的: SAFE 参加者のプログラムでの経験、その影響に対する認識、現象に対する見方を理解する。 サンプル: フォーカス グループ ディスカッションと詳細なインタビューの両方に参加している 90 名。