Valutazione degli effetti di un intervento strutturale di sicurezza economica e alimentare sulla vulnerabilità dell'HIV nel Malawi rurale (SAGE4Health)

Scopo:

La povertà e la mancanza di una fonte prevedibile e stabile di cibo sono due determinanti fondamentali della cattiva salute, compreso l'HIV/AIDS. Al contrario, episodi di cattiva salute e morte per HIV possono compromettere la capacità di mantenere la stabilità economica nelle famiglie colpite, in particolare quelle che dipendono dall'agricoltura di sussistenza. Tuttavia, poche ricerche empiriche hanno esaminato se e come i miglioramenti della condizione economica e della sicurezza alimentare delle persone si traducano in cambiamenti nella vulnerabilità dell'HIV.

Lo scopo dello studio SAGE4Health è quindi valutare un programma di sviluppo economico su larga scala implementato da CARE-Malawi per esaminare i meccanismi e l'entità dell'impatto sui mezzi di sussistenza economici, la sicurezza alimentare e la salute. Nello specifico, lo studio mira a esaminare come i cambiamenti socioeconomici possono influenzare la vulnerabilità all'HIV e altri rischi che possono sopraffare le famiglie rurali in ambienti di sussistenza.

Per contestualizzare il luogo dello studio, è importante notare che l'HIV/AIDS, la povertà e l'insicurezza alimentare contribuiscono in modo sostanziale alla morbilità e alla mortalità nell'Africa sub-sahariana. La Repubblica del Malawi, nell'Africa sud-orientale, sopporta uno dei più pesanti fardelli di malattie da HIV a livello globale. La povertà è endemica in Malawi; più della metà dei suoi 15 milioni di persone stimate vive con meno di un dollaro al giorno. L'insicurezza alimentare, definita come l'accesso incerto o limitato a cibo nutrizionalmente adeguato, o l'impossibilità di procurarsi cibo in modi socialmente accettabili, è un problema aggravato in Malawi.

Per comprendere meglio il contesto dell'HIV in Malawi e determinare le potenziali risposte, è importante considerare l'HIV all'interno di un quadro ecosociale. Andando oltre l'attenzione convenzionale sui fattori prossimali che contribuiscono alla vulnerabilità dell'HIV, come i comportamenti a rischio individuali, è essenziale che gli interventi affrontino la povertà e l'insicurezza alimentare come fattori distali correlati nella pandemia dell'HIV, specialmente in paesi come il Malawi. La povertà è stata costantemente riconosciuta come un fattore di rischio per l'insicurezza alimentare e l'HIV, e l'insicurezza alimentare un fattore di rischio per gli scarsi esiti correlati all'HIV.

La crescente critica ha preso di mira i limiti degli interventi di prevenzione dell'HIV focalizzati prossimalmente e sottolinea la necessità di sviluppare e valutare interventi strutturali complessi e multistrato che affrontino le cause profonde e i percorsi causali che collegano i fattori sociali, economici, politici e ambientali al rischio di HIV e alla vulnerabilità in contesti specifici. Vi sono tuttavia notevoli lacune nella conoscenza dello sviluppo, dell'attuazione e della valutazione degli interventi strutturali. In primo luogo, mentre l'integrazione degli interventi di sicurezza alimentare nei programmi di prevenzione dell'HIV/AIDS è essenziale per ridurre la pandemia di HIV/AIDS e migliorare la salute e la qualità della vita tra le persone infette in contesti poveri di risorse, la letteratura ha offerto poche indicazioni ai responsabili politici internazionali, come il Programma Alimentare Mondiale. A nostra conoscenza, non sono stati pubblicati studi di intervento che esaminino l'impatto dello stato economico e della sicurezza alimentare sugli esiti dell'HIV in Malawi.

In secondo luogo, gli interventi strutturali complessi multilivello sono costosi. In genere, le organizzazioni non governative (ONG) o le agenzie governative li implementano. Il costo e la complessità dei progetti di studio che valuterebbero adeguatamente gli interventi strutturali del mondo reale non si allineano bene con il tipico modello di studio randomizzato di controllo (RCT) finanziato dal NIH; questo presumibilmente potrebbe spiegare la scarsità di ricerca.

In terzo luogo, permangono sfide importanti nella valutazione dell'impatto degli interventi strutturali. Pochi interventi delle ONG vengono valutati rigorosamente per escludere spiegazioni alternative per il successo. Forse la cosa più importante è che poche valutazioni dei programmi delle ONG coinvolgono un gruppo di controllo. Inoltre, la maggior parte delle valutazioni dell'intervento strutturale sono limitate alle variabili strutturali su cui intervengono direttamente (come le norme sociali che condonano la violenza tra partner intimi o i tassi di utilizzo del programma di microcredito) o solo i principali risultati sanitari dell'HIV. Queste lacune nella ricerca nello sviluppo, nell'attuazione e nella valutazione degli interventi strutturali limitano la loro più ampia diffusione e scalabilità nei paesi poveri di risorse, dove i servizi sono molto necessari.

Lo studio longitudinale SAGE4Health rappresenta uno dei primi tentativi di comprendere i meccanismi e i processi attraverso i quali i cambiamenti nella sicurezza alimentare e nei risultati economici (vale a dire, reddito, beni familiari, opzioni di sostentamento) possono avere un impatto sulla vulnerabilità dell'HIV (cioè, comportamenti a rischio di HIV, malnutrizione, HIV infezioni). Rappresenta anche uno dei primi studi finanziati dal NIH basato su una partnership tra ONG di sviluppo accademico-economico. Questo tipo di partenariato sfrutta i punti di forza delle ONG (vale a dire, la loro capacità di rispondere rapidamente alle crisi e la loro capacità di lavorare su larga scala per lo sviluppo sostenibile) e l'eccellenza dei rigorosi progetti di studio e valutazioni dei ricercatori sull'HIV/AIDS. Oltre a esaminare i percorsi che collegano i fattori ecosociali distali alla vulnerabilità dell'HIV, questo studio fornirà informazioni importanti per comprendere l'impatto degli interventi strutturali multilivello sull'HIV con il potenziale di benefici sostenibili per la salute pubblica a lungo termine. Infine, questa collaborazione offre un'opportunità unica per condurre uno studio dettagliato di un intervento multilivello su una scala difficilmente supportata interamente dal finanziamento della ricerca NIH; in effetti, utilizziamo il finanziamento del programma NIH e ONG per migliorare entrambi i contributi.

Descrizione:

SAGE4Health è una collaborazione quinquennale tra università e ONG che valuta i meccanismi e l'entità dell'impatto di un programma multilivello di sicurezza economica e alimentare (Support to Able-Bodied Vulnerable groups to Achieve Food Security; SAFE), implementato da CARE-Malawi.

Lo studio è stato condotto nelle aree rurali del distretto di Kasungu, nel Malawi centrale. Tra gli adulti del Malawi di età compresa tra 15 e 49 anni, circa l'11% vive con l'HIV. In Malawi, il 74% delle persone vive al di sotto della soglia internazionale di povertà di 1,25 dollari USA al giorno. L'economia del Malawi è dominata dal settore agricolo, che impiega l'80% della popolazione, rappresenta il 42% del PIL nazionale, fornisce l'81% delle entrate in valuta estera e contribuisce in modo significativo alla sicurezza alimentare nazionale e familiare. A parte l'agricoltura, l'economia del Malawi è fortemente influenzata anche dagli aiuti esteri. Sulla base del rapporto 2011 sugli indicatori di sviluppo dell'Africa della Banca mondiale, gli aiuti esteri hanno rappresentato il 16,3% del PIL del Malawi nel 2009. Dato che l'economia del Malawi riceve notevoli quantità di assistenza, c'è un grande interesse sia da parte dei donatori che del governo del Malawi per comprendere i tipi di interventi che creano effettivamente un cambiamento sostenibile sia nel settore sanitario che in quello economico.

(vedi descrizione intervento per tutti i dettagli dell'intervento SAFE)

SAGE4Health Campione 1: disegno del gruppo di controllo longitudinale, quasi sperimentale, non equivalente. Obiettivo: esaminare l'impatto dell'intervento SAFE sulla situazione economica, la sicurezza alimentare, la vulnerabilità dell'HIV/AIDS e altri esiti relativi alla salute a livello dei partecipanti al programma SAFE. Campione: i partecipanti (n = 598) di tre Autorità Tradizionali (TA) che hanno ricevuto l'intervento SAFE (gruppo di intervento) vengono confrontati con 301 partecipanti che vivono in altre tre AT abbinate (gruppo di controllo, abbinato su dati demografici e distanza da un centro urbano) non ricevere SICURO. I dati quantitativi sono stati raccolti in tre ondate: basale (durante l'anno 2009), follow-up a 18 mesi e a 36 mesi.

SAGE4Health Campione 2: sondaggio comunitario a campione casuale con un disegno sequenziale di coorte. Obiettivo: verificare le possibili minacce (ovvero altri fattori esterni come i programmi nazionali di fertilizzanti e sementi del Malawi introdotti nello stesso periodo dell'intervento) alla validità interna dell'intervento/valutazione esaminando se gli effetti dell'intervento erano il risultato di qualcosa di plausibile durante il periodo di studio, nelle comunità più grandi in cui è stato erogato l'intervento. Campione: 500 villaggi selezionati a caso in SAFE TAs che non erano partecipanti diretti al programma SAFE; 500 AT di controllo, dove il programma SAFE non era stato implementato. I dati quantitativi sono stati raccolti in tre ondate: basale (durante l'anno 2009), follow-up a 18 mesi e a 36 mesi.

SAGE4Health Esempio 3: Serie di interviste qualitative approfondite e focus group condotti 18 mesi dopo l'iscrizione verso la fine dell'implementazione del programma SAFE. Obiettivo: comprendere le esperienze dei partecipanti SAFE nel programma, le loro percezioni del suo impatto e le loro prospettive sui fenomeni. Campione: 90 persone che hanno partecipato sia a discussioni di focus group che a interviste approfondite.