Evaluatie van de effecten van een structurele economische en voedselzekerheidsinterventie op de hiv-kwetsbaarheid op het platteland van Malawi (SAGE4Health)

Doel:

Armoede en het ontbreken van een voorspelbare, stabiele voedselbron zijn twee fundamentele determinanten van een slechte gezondheid, waaronder hiv/aids. Omgekeerd kunnen periodes van slechte gezondheid en overlijden door hiv het vermogen verstoren om de economische stabiliteit te handhaven in getroffen huishoudens, vooral degenen die afhankelijk zijn van zelfvoorzienende landbouw. Weinig empirisch onderzoek heeft echter onderzocht of en hoe verbeteringen in de economische status en voedselzekerheid van mensen zich vertalen in veranderingen in de kwetsbaarheid voor hiv.

Het doel van de SAGE4Health-studie is daarom het evalueren van een grootschalig economisch ontwikkelingsprogramma dat door CARE-Malawi is geïmplementeerd om de mechanismen en de omvang van de impact op het economisch levensonderhoud, de voedselzekerheid en de gezondheid te onderzoeken. De studie heeft met name tot doel te onderzoeken hoe sociaaleconomische veranderingen de kwetsbaarheid voor HIV en andere risico's kunnen beïnvloeden die landelijke huishoudens in zelfvoorzienende omgevingen kunnen overweldigen.

Om de studielocatie in een context te plaatsen, is het belangrijk op te merken dat hiv/aids, armoede en voedselonzekerheid substantieel bijdragen aan morbiditeit en mortaliteit in Afrika bezuiden de Sahara. De Republiek Malawi, in het zuidoosten van Afrika, draagt ​​wereldwijd een van de zwaarste hiv-ziektelasten. Armoede is endemisch in Malawi; meer dan de helft van de naar schatting 15 miljoen mensen leeft van minder dan een dollar per dag. Voedselonzekerheid, gedefinieerd als onzekere of beperkte toegang hebben tot qua voedingswaarde voldoende voedsel, of niet in staat zijn om op sociaal aanvaardbare manieren aan voedsel te komen, is een verergerd probleem in Malawi.

Om de context van hiv in Malawi beter te begrijpen en mogelijke reacties te bepalen, is het belangrijk om hiv binnen een ecosociaal kader te beschouwen. Naast de conventionele focus op proximale factoren die bijdragen aan hiv-kwetsbaarheid, zoals individueel risicogedrag, is het essentieel dat interventies armoede en voedselonzekerheid aanpakken als onderling verbonden distale factoren in de hiv-pandemie, vooral in landen als Malawi. Armoede wordt consequent erkend als een risicofactor voor voedselonzekerheid en hiv, en voedselonzekerheid als risicofactor voor slechte hiv-gerelateerde resultaten.

De toenemende kritiek heeft zich gericht op de beperkingen van proximaal gerichte hiv-preventie-interventies en benadrukt de noodzaak van de ontwikkeling en beoordeling van complexe, meerlagige structurele interventies die de grondoorzaken en causale paden aanpakken die sociale, economische, politieke en omgevingsfactoren koppelen aan hiv-risico en kwetsbaarheid in specifieke contexten. Er zijn echter aanzienlijke kennislacunes over de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van structurele interventies. Ten eerste, hoewel de integratie van voedselzekerheidsinterventies in hiv/aids-preventieprogramma's essentieel is om de hiv/aids-pandemie in te dammen en de gezondheid en levenskwaliteit van degenen die besmet zijn in arme omgevingen te verbeteren, biedt de literatuur weinig houvast voor internationale beleidsmakers. zoals het Wereldvoedselprogramma. Voor zover wij weten, zijn er geen gepubliceerde interventiestudies die de impact van economische status en voedselzekerheid op hiv-uitkomsten in Malawi onderzoeken.

Ten tweede zijn complexe structurele interventies op meerdere niveaus duur. Doorgaans voeren niet-gouvernementele organisaties (NGO's) of overheidsinstanties ze uit. De kosten en complexiteit van onderzoeksontwerpen die structurele interventies in de echte wereld adequaat zouden evalueren, komen niet goed overeen met het typische door de NIH gefinancierde gerandomiseerde controleonderzoek (RCT) -model; dit zou vermoedelijk het gebrek aan onderzoek kunnen verklaren.

Ten derde blijven er grote uitdagingen bestaan ​​bij het evalueren van de impact van structurele interventies. Er zijn maar weinig NGO-interventies die rigoureus worden geëvalueerd om alternatieve verklaringen voor succes uit te sluiten. Misschien wel het belangrijkste is dat bij weinig evaluaties van ngo-programma's een controlegroep betrokken is. Verder zijn de meeste structurele interventiebeoordelingen beperkt tot ofwel structurele variabelen waarop ze rechtstreeks ingrijpen (zoals sociale normen die geweld tussen intieme partners goedkeuren of het gebruik van microkredietprogramma's) of alleen de belangrijkste hiv-gezondheidsresultaten. Deze onderzoekslacunes in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van structurele interventies beperken de bredere verspreiding en opschaling ervan in arme landen, waar diensten hard nodig zijn.

De longitudinale SAGE4Health-studie is een van de eerste pogingen om de mechanismen en processen te begrijpen waardoor veranderingen in voedselzekerheid en economische resultaten (d.w.z. inkomen, huishoudvermogen, mogelijkheden voor levensonderhoud) de kwetsbaarheid voor hiv kunnen beïnvloeden (d.w.z. hiv-risicogedrag, ondervoeding, infecties). Het vertegenwoordigt ook een van de eerste door de NIH gefinancierde onderzoeken op basis van een partnerschap tussen academische en economische ontwikkelingsorganisaties. Dit type partnerschap maakt gebruik van de sterke punten van ngo's (d.w.z. hun vermogen om snel te reageren op crises en hun capaciteit voor grootschalig, duurzaam ontwikkelingswerk) en de excellentie van de rigoureuze onderzoeksontwerpen en evaluaties van hiv/aids-onderzoekers. Naast het onderzoeken van routes die distale ecosociale factoren koppelen aan hiv-kwetsbaarheid, zal deze studie belangrijke informatie opleveren voor het begrijpen van de impact van structurele interventies op meerdere niveaus op hiv met het potentieel voor duurzame langetermijnvoordelen voor de volksgezondheid. Ten slotte biedt deze samenwerking een unieke kans om een ​​gedetailleerde studie uit te voeren van een interventie op meerdere niveaus op een schaal die waarschijnlijk niet volledig zal worden ondersteund door NIH-onderzoeksfinanciering; in feite gebruiken we de financiering van het NIH en het NGO-programma om beide bijdragen te verbeteren.

Beschrijving:

SAGE4Health is een vijfjarige academische samenwerking tussen ngo's die de mechanismen en omvang van de impact evalueert van een multilevel economisch en voedselzekerheidsprogramma (Support to Able-Bodied Vulnerable groups to Achieve Food Security; SAFE), zoals geïmplementeerd door CARE-Malawi.

Het onderzoek wordt uitgevoerd in de landelijke gebieden van het Kasungu-district in centraal Malawi. Van de Malawische volwassenen van 15-49 jaar leeft ongeveer 11% met hiv. In Malawi leeft 74% van de mensen onder de internationale armoedegrens van 1,25 dollar per dag. De economie van Malawi wordt gedomineerd door de landbouwsector, die 80% van de bevolking in dienst heeft, 42% van het nationale bbp voor zijn rekening neemt, 81% van de inkomsten in buitenlandse valuta levert en aanzienlijk bijdraagt ​​aan de voedselzekerheid van de bevolking en het huishouden. Afgezien van de landbouw wordt de economie van Malawi ook sterk beïnvloed door buitenlandse hulp. Op basis van het World Bank Africa Development Indicators 2011 Report vertegenwoordigde de buitenlandse hulp in 2009 16,3% van het BBP van Malawi. Aangezien de economie van Malawi aanzienlijke bedragen ontvangt, is er grote belangstelling van zowel donoren als de Malawische regering om inzicht te krijgen in de soorten interventies die daadwerkelijk duurzame verandering teweegbrengen in zowel de gezondheids- als de economische sector.

(zie interventiebeschrijving voor volledige details van SAFE-interventie)

SAGE4Health-voorbeeld 1: Longitudinaal, quasi-experimenteel, niet-equivalent controlegroepontwerp. Doelstelling: onderzoek naar de impact van SAFE-interventie op de economische status, voedselzekerheid, kwetsbaarheid voor hiv/aids en andere gezondheidsgerelateerde resultaten op het niveau van de deelnemers aan het SAFE-programma. Steekproef: deelnemers (n = 598) van drie traditionele autoriteiten (TA's) die SAFE-interventie ontvingen (interventiegroep) worden vergeleken met 301 deelnemers die in drie andere gematchte TA's wonen (controlegroep, gematcht op demografische gegevens en afstand tot een stedelijk centrum) niet VEILIG ontvangen. Kwantitatieve gegevens werden verzameld in drie golven: baseline (in het jaar 2009), 18 maanden en 36 maanden follow-up.

SAGE4Health-steekproef 2: Willekeurige steekproef van gemeenschapsenquête met een sequentieel cohortontwerp. Doel: controleren van de mogelijke bedreigingen (d.w.z. andere externe factoren zoals Malawi's nationale mest- en zaaiprogramma's die in dezelfde periode als de interventie zijn ingevoerd) voor de interne validiteit van de interventie/evaluatie door na te gaan of de interventie-effecten het resultaat waren van iets plausibels tijdens de studieperiode, in de grotere gemeenschappen waar de interventie werd uitgevoerd. Steekproef: 500 willekeurig geselecteerde dorpen in SAFE TA's die geen directe deelnemers waren aan het SAFE-programma; 500 controle TA's, waar het SAFE-programma niet was geïmplementeerd. Kwantitatieve gegevens werden verzameld in drie golven: baseline (in het jaar 2009), 18 maanden en 36 maanden follow-up.

SAGE4Health-voorbeeld 3: reeks kwalitatieve diepte-interviews en focusgroepen die 18 maanden na inschrijving werden gehouden tegen het einde van de implementatie van het SAFE-programma. Doel: inzicht krijgen in de ervaringen van SAFE-deelnemers in het programma, hun perceptie van de impact ervan en hun perspectieven op de verschijnselen. Voorbeeld: 90 personen die deelnamen aan zowel focusgroepdiscussies als diepte-interviews.