Evaluering av effektene av en strukturell økonomisk og matsikkerhetsintervensjon på HIV-sårbarhet i landlige Malawi (SAGE4Health)

Hensikt:

Fattigdom og mangel på en forutsigbar, stabil matkilde er to grunnleggende determinanter for dårlig helse, inkludert HIV/AIDS. Omvendt kan episoder med dårlig helse og død fra HIV forstyrre evnen til å opprettholde økonomisk stabilitet i berørte husholdninger, spesielt de som er avhengige av livsopphold. Lite empirisk forskning har imidlertid undersøkt om og hvordan forbedringer i folks økonomiske status og matsikkerhet slår ut i endringer i HIV-sårbarhet.

Formålet med SAGE4Health-studien er derfor å evaluere et storskala økonomisk utviklingsprogram implementert av CARE-Malawi for å undersøke mekanismer og omfanget av innvirkning på økonomisk levebrød, matsikkerhet og helse. Spesifikt har studien som mål å undersøke hvordan sosioøkonomiske endringer kan påvirke sårbarheten for HIV og andre risikoer som kan overvelde landlige husholdninger i livsoppholdsmiljøer.

For å kontekstualisere studiestedet, er det viktig å merke seg at HIV/AIDS, fattigdom og matusikkerhet bidrar vesentlig til sykelighet og dødelighet i Afrika sør for Sahara. Republikken Malawi, i det sørøstlige Afrika, bærer en av de tyngste HIV-sykdomsbyrdene globalt. Fattigdom er endemisk i Malawi; mer enn halvparten av de anslåtte 15 millioner menneskene lever på mindre enn en dollar om dagen. Matusikkerhet, definert som å ha usikker eller begrenset tilgang til ernæringsmessig tilstrekkelig mat, eller å være ute av stand til å skaffe mat på sosialt akseptable måter, er et forverret problem i Malawi.

For bedre å forstå konteksten til HIV i Malawi, og for å bestemme potensielle reaksjoner, er det viktig å vurdere HIV innenfor en økososial ramme. Når man beveger seg utover det konvensjonelle fokuset på proksimale faktorer som bidrar til HIV-sårbarhet, som individuell risikoatferd, er det viktig at intervensjoner adresserer fattigdom og matusikkerhet som sammenhengende distale faktorer i HIV-pandemien, spesielt i land som Malawi. Fattigdom har konsekvent blitt anerkjent som en risikofaktor for matusikkerhet og HIV, og matusikkerhet er en risikofaktor for dårlige HIV-relaterte utfall.

Økende kritikk har rettet seg mot begrensningene for proksimalt fokuserte HIV-forebyggende intervensjoner og understreker behovet for utvikling og vurdering av komplekse, flerlags strukturelle intervensjoner som adresserer rotårsaker og årsaksveier som knytter sosiale, økonomiske, politiske og miljømessige faktorer til HIV-risiko og sårbarhet i spesifikke kontekster. Det er imidlertid betydelige kunnskapshull om utvikling, implementering og evaluering av strukturelle intervensjoner. For det første, mens integrering av matsikkerhetsintervensjoner i HIV/AIDS-forebyggingsprogrammer er avgjørende for å begrense HIV/AIDS-pandemien og forbedre helse og livskvalitet blant de som er smittet i ressurssvake omgivelser, har litteraturen gitt lite veiledning til internasjonale beslutningstakere, som World Food Programme. Så vidt vi vet, har det ikke vært publiserte intervensjonsstudier som undersøker virkningen av økonomisk status og matsikkerhet på HIV-utfall i Malawi.

For det andre er komplekse strukturelle intervensjoner på flere nivåer dyre. Vanligvis implementerer ikke-statlige organisasjoner (NGOer) eller offentlige etater dem. Kostnadene og kompleksiteten til studiedesign som ville tilstrekkelig evaluere virkelige strukturelle intervensjoner stemmer ikke godt overens med den typiske NIH-finansierte randomiserte kontrollstudien (RCT)-modellen; dette kan antagelig forklare mangelen på forskning.

For det tredje gjenstår det store utfordringer med å evaluere virkningen av strukturelle intervensjoner. Få NGO-intervensjoner blir evaluert strengt for å utelukke alternative forklaringer på suksess. Kanskje viktigst av alt, få NGO-programevalueringer involverer en kontrollgruppe. Videre er de fleste strukturelle intervensjonsvurderinger begrenset til enten strukturelle variabler som de griper direkte inn i (for eksempel sosiale normer som tolererer vold i nære partnere eller bruksrater for mikrokredittprogrammer) eller bare nøkkelresultater for HIV-helse. Disse forskningshullene i utviklingen, implementeringen og evalueringen av strukturelle intervensjoner begrenser deres bredere spredning og oppskalering i ressursfattige land, hvor tjenester er stort behov for.

SAGE4Health longitudinelle studie representerer et av de første forsøkene på å forstå mekanismene og prosessene gjennom hvilke endringer i matsikkerhet og økonomiske utfall (dvs. inntekt, husholdningsmidler, levebrødsalternativer) kan påvirke HIV-sårbarhet (dvs. HIV-risikoatferd, underernæring, HIV) infeksjoner). Det representerer også en av de første NIH-finansierte studiene basert på et akademisk-økonomisk utviklings-NGO-partnerskap. Denne typen partnerskap utnytter styrken til frivillige organisasjoner (dvs. deres evne til å reagere raskt på kriser og deres kapasitet til storstilt, bærekraftig utviklingsarbeid) og fortreffeligheten til HIV/AIDS-forskeres strenge studiedesign og evalueringer. I tillegg til å undersøke veier som knytter distale økososiale faktorer til HIV-sårbarhet, vil denne studien gi viktig informasjon for å forstå virkningen av strukturelle intervensjoner på flere nivåer på HIV med potensialet for bærekraftige langsiktige folkehelsefordeler. Til slutt gir dette samarbeidet en unik mulighet til å gjennomføre en detaljert studie av en intervensjon på flere nivåer i en skala som usannsynlig vil bli støttet helt av NIH-forskningsmidler; faktisk bruker vi NIH- og NGO-programfinansieringen til å forbedre begge bidragene.

Beskrivelse:

SAGE4Health er et femårig akademisk-NGO-samarbeid som evaluerer mekanismene og omfanget av virkningen av et flernivåprogram for økonomisk og matsikkerhet (Support to Able-Bodied Vulnerable groups to Achieve Food Security; SAFE), som implementert av CARE-Malawi.

Studien gjennomføres i landlige områder i Kasungu-distriktet i det sentrale Malawi. Blant malawiske voksne i alderen 15-49 år lever omtrent 11 % med HIV. I Malawi lever 74 % av menneskene under den internasjonale fattigdomsgrensen på 1,25 USD per dag. Malawis økonomi er dominert av landbrukssektoren, som sysselsetter 80 % av befolkningen, står for 42 % av nasjonalt BNP, leverer 81 % av valutainntektene og bidrar betydelig til nasjonal og husholdningers matsikkerhet. Bortsett fra landbruket, er Malawis økonomi også sterkt påvirket av utenlandsk bistand. Basert på World Bank Africa Development Indicators 2011-rapporten utgjorde utenlandshjelpen 16,3 % av Malawis BNP i 2009. Gitt at Malawis økonomi mottar betydelige mengder bistand, er det stor interesse fra både givere og den malawiske regjeringen for å forstå hvilke typer intervensjoner som effektivt skaper bærekraftig endring i både helse- og økonomisk sektor.

(se intervensjonsbeskrivelse for fullstendige detaljer om SAFE intervensjon)

SAGE4Health Sample 1: Longitudinell, kvasi-eksperimentell, ikke-ekvivalent kontrollgruppedesign. Mål: undersøke effekten av SAFE-intervensjon på økonomisk status, matsikkerhet, HIV/AIDS-sårbarhet og andre helserelaterte utfall på SAFE-programdeltakernes nivå. Utvalg: Deltakere (n =598) fra tre tradisjonelle myndigheter (TAer) som mottok SAFE intervensjon (intervensjonsgruppe) sammenlignes med 301 deltakere som bor i tre andre matchede TAer (kontrollgruppe, matchet på demografi og avstand fra et bysentrum) ikke motta SAFE. Kvantitative data ble samlet inn i tre bølger: Baseline (i løpet av året 2009), 18 måneders og 36 måneders oppfølging.

SAGE4Health Sample 2: Tilfeldig utvalg samfunnsundersøkelse med en kohort sekvensiell design. Mål: sjekke mulige trusler (dvs. andre eksterne faktorer som Malawis nasjonale gjødsel- og frøprogrammer som ble introdusert i samme periode som intervensjonen) for intervensjonens/evalueringens interne gyldighet ved å undersøke om intervensjonseffektene var resultater av noe plausibelt i løpet av studieperioden, i de større samfunnene der intervensjonen ble levert. Utvalg: 500 tilfeldig utvalgte landsbyer i SAFE TA-er som ikke var direkte deltakere i SAFE-programmet; 500 kontroll-TA-er, hvor SAFE-programmet ikke var implementert. Kvantitative data ble samlet inn i tre bølger: Baseline (i løpet av året 2009), 18 måneders og 36 måneders oppfølging.

SAGE4Health-eksempel 3: Serie med kvalitative dybdeintervjuer og fokusgrupper utført 18 måneder etter påmelding nær slutten av implementeringen av SAFE-programmet. Mål: forstå SAFE-deltakernes opplevelser i programmet, deres oppfatning av dets innvirkning og deres perspektiver på fenomenene. Utvalg: 90 personer som deltar i både fokusgruppediskusjoner og dybdeintervjuer.