Utvärdering av effekterna av en strukturell ekonomisk och livsmedelsförsörjningsinsats på hiv-sårbarhet på landsbygden i Malawi (SAGE4Health)

Syfte:

Fattigdom och brist på en förutsägbar, stabil matkälla är två grundläggande bestämningsfaktorer för ohälsa, inklusive hiv/aids. Omvänt kan episoder av dålig hälsa och dödsfall från hiv störa förmågan att upprätthålla ekonomisk stabilitet i drabbade hushåll, särskilt de som är beroende av självförsörjande jordbruk. Men lite empirisk forskning har undersökt om och hur förbättringar av människors ekonomiska status och livsmedelssäkerhet leder till förändringar i hiv-sårbarhet.

Syftet med SAGE4Health-studien är därför att utvärdera ett storskaligt ekonomiskt utvecklingsprogram implementerat av CARE-Malawi för att undersöka mekanismer och storleken på inverkan på ekonomiskt försörjning, livsmedelssäkerhet och hälsa. Specifikt syftar studien till att undersöka hur socioekonomiska förändringar kan påverka sårbarheten för hiv och andra risker som kan överväldiga hushåll på landsbygden i försörjningsmiljöer.

För att kontextualisera studieplatsen är det viktigt att notera att hiv/aids, fattigdom och matosäkerhet bidrar väsentligt till sjuklighet och dödlighet i Afrika söder om Sahara. Republiken Malawi, i sydöstra Afrika, bär en av de tyngsta hiv-sjukdomarna globalt. Fattigdom är endemisk i Malawi; mer än hälften av dess uppskattningsvis 15 miljoner människor lever på mindre än en dollar om dagen. Otrygghet i maten, definierad som att man har osäker eller begränsad tillgång till näringsmässigt adekvat mat, eller att man inte kan skaffa mat på socialt acceptabla sätt, är ett förvärrat problem i Malawi.

För att bättre förstå sammanhanget för hiv i Malawi, och för att fastställa potentiella svar, är det viktigt att överväga hiv inom en ekosocial ram. Om man går bortom det konventionella fokuset på proximala faktorer som bidrar till hiv-sårbarhet, som individuella riskbeteenden, är det viktigt att insatser tar itu med fattigdom och matosäkerhet som inbördes relaterade distala faktorer i hiv-pandemin, särskilt i länder som Malawi. Fattigdom har konsekvent erkänts som en riskfaktor för livsmedelsförsämring och hiv, och matosäkerhet en riskfaktor för dåliga hiv-relaterade resultat.

Den ökande kritiken har riktat in sig på begränsningarna av proximalt fokuserade hiv-förebyggande insatser och betonar behovet av utveckling och bedömning av komplexa, flerskiktiga strukturella insatser som adresserar grundorsaker och orsaksvägar som kopplar sociala, ekonomiska, politiska och miljömässiga faktorer till hiv-risk och sårbarhet i Det finns dock betydande kunskapsluckor om utveckling, genomförande och utvärdering av strukturella insatser. För det första, även om integrering av livsmedelsförsörjningsinsatser i hiv/aids-förebyggande program är avgörande för att begränsa hiv/aids-pandemin och förbättra hälsan och livskvaliteten bland de smittade i resursfattiga miljöer, har litteraturen erbjudit lite vägledning till internationella beslutsfattare, som World Food Programme. Såvitt vi vet har det inte funnits några publicerade interventionsstudier som undersöker effekten av ekonomisk status och livsmedelssäkerhet på hiv-utfall i Malawi.

För det andra är komplexa strukturella åtgärder på flera nivåer dyra. Vanligtvis implementerar icke-statliga organisationer (NGOs) eller statliga myndigheter dem. Kostnaden och komplexiteten för studiedesigner som adekvat skulle utvärdera verkliga strukturella interventioner stämmer inte väl överens med den typiska NIH-finansierade randomiserade kontrollstudiemodellen (RCT); detta kan förmodligen förklara bristen på forskning.

För det tredje kvarstår stora utmaningar när det gäller att utvärdera effekterna av strukturella insatser. Få NGO-insatser utvärderas noggrant för att utesluta alternativa förklaringar till framgång. Det kanske viktigaste är att få NGO-programutvärderingar involverar en kontrollgrupp. Vidare är de flesta bedömningar av strukturella interventioner begränsade till antingen strukturella variabler som de direkt ingriper på (såsom sociala normer som tolererar våld i nära relationer eller användning av mikrokreditprogram) eller endast viktiga hiv-hälsoresultat. Dessa forskningsluckor i utvecklingen, genomförandet och utvärderingen av strukturella insatser begränsar deras bredare spridning och uppskalning i resursfattiga länder, där tjänster är välbehövliga.

SAGE4Healths longitudinella studie representerar ett av de första försöken att förstå de mekanismer och processer genom vilka förändringar i livsmedelsförsörjning och ekonomiska resultat (dvs inkomst, hushållstillgångar, försörjningsmöjligheter) kan påverka HIV-sårbarhet (d.v.s. HIV-riskbeteenden, undernäring, HIV) infektioner). Den representerar också en av de första NIH-finansierade studierna baserade på ett partnerskap för icke-statliga organisationer för akademisk och ekonomisk utveckling. Denna typ av partnerskap utnyttjar styrkorna hos icke-statliga organisationer (d.v.s. deras förmåga att reagera snabbt på kriser och deras kapacitet för storskaligt, hållbart utvecklingsarbete) och förträffligheten hos hiv/aids-forskares rigorösa studiedesign och utvärderingar. Förutom att undersöka vägar som länkar distala ekosociala faktorer till HIV-sårbarhet, kommer denna studie att ge viktig information för att förstå effekten av strukturella insatser på flera nivåer på HIV med potentialen för hållbara långsiktiga fördelar för folkhälsan. Slutligen ger detta samarbete en unik möjlighet att genomföra en detaljerad studie av en intervention på flera nivåer i en skala som sannolikt inte helt kommer att stödjas av NIH-forskningsmedel; i själva verket använder vi finansieringen från NIH och NGO-program för att förbättra båda bidragen.

Beskrivning:

SAGE4Health är ett femårigt akademiskt-NGO-samarbete som utvärderar mekanismerna och omfattningen av effekterna av ett ekonomiskt och livsmedelsförsörjt program på flera nivåer (Support to Able-Bodied Vulnerable groups to Achieve Food Security; SAFE), som implementerats av CARE-Malawi.

Studien genomförs på landsbygden i Kasungu-distriktet i centrala Malawi. Bland vuxna i Malawi i åldern 15-49 lever cirka 11 % med hiv. I Malawi lever 74 % av människorna under den internationella fattigdomsgränsen på 1,25 USD per dag. Malawis ekonomi domineras av jordbrukssektorn, som sysselsätter 80 % av befolkningen, står för 42 % av nationell BNP, står för 81 % av valutainkomsterna och bidrar väsentligt till nationell och hushållens livsmedelsförsörjning. Förutom jordbruket är Malawis ekonomi också starkt påverkad av utländskt bistånd. Baserat på rapporten från World Bank Africa Development Indicators 2011 stod det utländska biståndet för 16,3 % av Malawis BNP 2009. Med tanke på att Malawis ekonomi får avsevärda mängder bistånd finns det ett stort intresse från både givare och den malawiska regeringen att förstå vilka typer av insatser som effektivt skapar hållbara förändringar inom både hälso- och ekonomisektorn.

(se interventionsbeskrivning för fullständig information om SAFE intervention)

SAGE4Health Prov 1: Longitudinell, kvasi-experimentell, icke-ekvivalent kontrollgruppsdesign. Mål: undersöka effekterna av SAFE-interventioner på ekonomisk status, livsmedelssäkerhet, hiv/aids-sårbarhet och andra hälsorelaterade resultat på SAFE-programdeltagarnas nivå. Urval: Deltagare (n =598) från tre traditionella myndigheter (TA) som fick SAFE-intervention (interventionsgrupp) jämförs med 301 deltagare som bor i tre andra matchade TA:er (kontrollgrupp, matchad på demografi och avstånd från ett stadscentrum) inte ta emot SAFE. Kvantitativ data samlades in i tre vågor: Baseline (under år 2009), 18-månaders och 36-månaders uppföljning.

SAGE4Health Sample 2: Slumpmässigt urval samhällsundersökning med en kohort sekventiell design. Mål: kontrollera de möjliga hoten (d.v.s. andra externa faktorer såsom Malawis nationella gödsel- och utsädesprogram som infördes under samma period som interventionen) mot interventionens/utvärderingens interna giltighet genom att undersöka om interventionseffekterna var resultatet av något rimligt under studieperioden, i de större samhällen där interventionen levererades. Urval: 500 slumpmässigt utvalda byar i SAFE TAs som inte var direkta deltagare i SAFE-programmet; 500 kontroll-TA, där SAFE-programmet inte hade implementerats. Kvantitativ data samlades in i tre vågor: Baseline (under år 2009), 18-månaders och 36-månaders uppföljning.

SAGE4Health Sample 3: Serie av djupgående kvalitativa intervjuer och fokusgrupper genomförda 18 månader efter inskrivningen nära slutet av SAFE-programmets implementering. Mål: förstå SAFE-deltagares erfarenheter av programmet, deras uppfattningar om dess inverkan och deras perspektiv på fenomenen. Urval: 90 personer som deltar i både fokusgruppsdiskussioner och djupintervjuer.