Avaliação dos Efeitos de uma Intervenção Estrutural Económica e de Segurança Alimentar na Vulnerabilidade ao HIV na Zona Rural do Malawi (SAGE4Health)

Propósito:

A pobreza e a falta de uma fonte previsível e estável de alimentos são dois determinantes fundamentais da saúde precária, incluindo o HIV/AIDS. Por outro lado, episódios de problemas de saúde e morte por HIV podem interromper a capacidade de manter a estabilidade econômica nas famílias afetadas, especialmente aquelas que dependem da agricultura de subsistência. No entanto, pouca pesquisa empírica examinou se e como as melhorias na situação econômica e na segurança alimentar das pessoas se traduzem em mudanças na vulnerabilidade ao HIV.

O objetivo do estudo SAGE4Health é, portanto, avaliar um programa de desenvolvimento econômico em grande escala implementado pela CARE-Malawi para examinar os mecanismos e a magnitude do impacto nos meios de subsistência econômicos, segurança alimentar e saúde. Especificamente, o estudo visa examinar como as mudanças socioeconômicas podem afetar a vulnerabilidade ao HIV e outros riscos que podem sobrecarregar as famílias rurais em ambientes de subsistência.

Para contextualizar o local do estudo, é importante notar que o HIV/AIDS, a pobreza e a insegurança alimentar contribuem substancialmente para a morbidade e mortalidade na África Subsaariana. A República do Malawi, no sudeste da África, carrega uma das mais pesadas cargas de HIV em todo o mundo. A pobreza é endêmica em Malawi; mais da metade de seus estimados 15 milhões de habitantes vivem com menos de um dólar por dia. A insegurança alimentar, definida como acesso incerto ou limitado a alimentos nutricionalmente adequados, ou incapacidade de obter alimentos de forma socialmente aceitável, é um problema agravado no Malawi.

Para entender melhor o contexto do HIV no Malawi e determinar as possíveis respostas, é importante considerar o HIV dentro de uma estrutura ecossocial. Indo além do foco convencional nos fatores proximais que contribuem para a vulnerabilidade ao HIV, como comportamentos individuais de risco, é essencial que as intervenções abordem a pobreza e a insegurança alimentar como fatores distais inter-relacionados na pandemia do HIV, especialmente em países como Malawi. A pobreza tem sido consistentemente reconhecida como um fator de risco para insegurança alimentar e HIV, e a insegurança alimentar é um fator de risco para resultados ruins relacionados ao HIV.

A crítica crescente tem como alvo as limitações das intervenções de prevenção do HIV com foco proximal e enfatiza a necessidade do desenvolvimento e avaliação de intervenções estruturais complexas e multicamadas que abordam as causas profundas e os caminhos causais que ligam fatores sociais, econômicos, políticos e ambientais ao risco de HIV e vulnerabilidade em contextos específicos. No entanto, existem lacunas significativas no conhecimento sobre o desenvolvimento, implementação e avaliação de intervenções estruturais. Primeiro, embora a integração das intervenções de segurança alimentar nos programas de prevenção do HIV/AIDS seja essencial para reduzir a pandemia do HIV/AIDS e melhorar a saúde e a qualidade de vida entre os infectados em locais com poucos recursos, a literatura oferece pouca orientação aos formuladores de políticas internacionais, como o Programa Alimentar Mundial. Até onde sabemos, não há estudos de intervenção publicados que examinem o impacto da situação econômica e da segurança alimentar nos resultados do HIV em Malawi.

Em segundo lugar, intervenções estruturais complexas em vários níveis são caras. Normalmente, organizações não governamentais (ONGs) ou agências governamentais os implementam. O custo e a complexidade dos projetos de estudo que avaliariam adequadamente as intervenções estruturais do mundo real não se alinham bem com o modelo típico de ensaio clínico randomizado (ECR) financiado pelo NIH; isso presumivelmente poderia explicar a escassez de pesquisa.

Em terceiro lugar, permanecem grandes desafios na avaliação do impacto das intervenções estruturais. Poucas intervenções de ONGs são avaliadas rigorosamente para descartar explicações alternativas para o sucesso. Talvez o mais importante seja que poucas avaliações de programas de ONGs envolvem um grupo de controle. Além disso, a maioria das avaliações de intervenções estruturais são limitadas a variáveis ​​estruturais nas quais elas intervêm diretamente (como normas sociais que toleram a violência por parceiro íntimo ou taxas de uso de programas de microcrédito) ou apenas resultados-chave de saúde relacionados ao HIV. Essas lacunas de pesquisa no desenvolvimento, implementação e avaliação de intervenções estruturais limitam sua ampla disseminação e expansão em países com poucos recursos, onde os serviços são muito necessários.

O estudo longitudinal SAGE4Health representa uma das primeiras tentativas de entender os mecanismos e processos através dos quais as mudanças na segurança alimentar e nos resultados econômicos (ou seja, renda, bens domésticos, opções de subsistência) podem impactar a vulnerabilidade ao HIV (ou seja, comportamentos de risco para o HIV, desnutrição, HIV infecções). Ele também representa um dos primeiros estudos financiados pelo NIH com base em uma parceria de ONGs de desenvolvimento acadêmico-econômico. Esse tipo de parceria alavanca os pontos fortes das ONGs (ou seja, sua capacidade de responder rapidamente a crises e sua capacidade de trabalho de desenvolvimento sustentável em larga escala) e a excelência dos projetos e avaliações de estudos rigorosos dos pesquisadores de HIV/AIDS. Além de examinar os caminhos que ligam os fatores ecossociais distais à vulnerabilidade ao HIV, este estudo fornecerá informações importantes para a compreensão do impacto das intervenções estruturais multiníveis no HIV com potencial para benefícios sustentáveis ​​de saúde pública a longo prazo. Finalmente, esta colaboração oferece uma oportunidade única para conduzir um estudo detalhado de uma intervenção multinível em uma escala que dificilmente será suportada inteiramente pelo financiamento de pesquisa do NIH; na verdade, usamos o financiamento do programa NIH e ONG para aumentar ambas as contribuições.

Descrição:

SAGE4Health é uma colaboração acadêmico-ONG de cinco anos avaliando os mecanismos e a magnitude do impacto de um programa multinível econômico e de segurança alimentar (Apoio a grupos vulneráveis ​​de corpos saudáveis ​​para alcançar a segurança alimentar; SAFE), conforme implementado pela CARE-Malawi.

O estudo está sendo realizado nas áreas rurais do distrito de Kasungu, no centro de Malawi. Entre os adultos do Malawi com idade entre 15 e 49 anos, aproximadamente 11% vivem com HIV. No Malawi, 74% das pessoas vivem abaixo da linha de pobreza internacional de US$ 1,25 por dia. A economia do Malawi é dominada pelo setor agrícola, que emprega 80% da população, responde por 42% do PIB nacional, fornece 81% das receitas em divisas e contribui significativamente para a segurança alimentar nacional e familiar. Além da agricultura, a economia do Malawi também é altamente influenciada pela ajuda externa. Com base no Relatório de Indicadores de Desenvolvimento da África do Banco Mundial de 2011, a ajuda externa representou 16,3% do PIB do Malawi em 2009. Dado que a economia do Malawi recebe quantias substanciais de assistência, há grande interesse tanto dos doadores quanto do governo do Malawi em entender os tipos de intervenções que efetivamente criam mudanças sustentáveis ​​nos setores econômico e de saúde.

(consulte a descrição da intervenção para obter detalhes completos da intervenção SAFE)

SAGE4Health Amostra 1: Longitudinal, quase-experimental, projeto de grupo de controle não equivalente. Objectivo: examinar o impacto da intervenção SAFE na situação económica, segurança alimentar, vulnerabilidade ao HIV/SIDA e outros resultados relacionados com a saúde ao nível dos participantes do programa SAFE. Amostra: Os participantes (n = 598) de três Autoridades Tradicionais (ATs) que receberam intervenção SAFE (grupo de intervenção) são comparados com 301 participantes que vivem em três outros ATs pareados (grupo de controle, pareados em dados demográficos e distância de um centro urbano) não recebendo SEGURO. Os dados quantitativos foram coletados em três ondas: linha de base (durante o ano de 2009), acompanhamento de 18 meses e acompanhamento de 36 meses.

Amostra 2 do SAGE4Health: Pesquisa de amostra aleatória da comunidade com um design sequencial de coorte. Objetivo: verificar as possíveis ameaças (ou seja, outros fatores externos, como os programas nacionais de fertilizantes e sementes do Malawi que foram introduzidos no mesmo período da intervenção) à validade interna da intervenção/avaliação, examinando se os efeitos da intervenção foram resultados de algo plausível durante o período do estudo, nas comunidades maiores onde a intervenção foi realizada. Amostra: 500 aldeias selecionadas aleatoriamente em TAs SAFE que não eram participantes diretos do programa SAFE; 500 ATs de controle, onde o programa SAFE não havia sido implantado. Os dados quantitativos foram coletados em três ondas: linha de base (durante o ano de 2009), acompanhamento de 18 meses e acompanhamento de 36 meses.

Amostra 3 do SAGE4Health: Série de entrevistas qualitativas aprofundadas e grupos focais realizados 18 meses após a inscrição, perto do final da implementação do programa SAFE. Objetivo: compreender as experiências dos participantes do SAFE no programa, suas percepções sobre seu impacto e suas perspectivas sobre os fenômenos. Amostra: 90 indivíduos participando de discussões de grupos focais e entrevistas em profundidade.