Bewertung der Auswirkungen einer strukturellen Wirtschafts- und Ernährungssicherheitsintervention auf die HIV-Anfälligkeit im ländlichen Malawi (SAGE4Health)

Zweck:

Armut und das Fehlen einer vorhersehbaren, stabilen Nahrungsquelle sind zwei grundlegende Faktoren für schlechte Gesundheit, einschließlich HIV/AIDS. Umgekehrt können Episoden schlechter Gesundheit und Todesfälle durch HIV die Fähigkeit betroffener Haushalte, die wirtschaftliche Stabilität aufrechtzuerhalten, beeinträchtigen, insbesondere solche, die auf Subsistenzlandwirtschaft angewiesen sind. Es gibt jedoch nur wenige empirische Untersuchungen, die untersuchen, ob und wie sich Verbesserungen des wirtschaftlichen Status und der Ernährungssicherheit der Menschen in Veränderungen der HIV-Anfälligkeit auswirken.

Der Zweck der SAGE4Health-Studie besteht daher darin, ein von CARE-Malawi umgesetztes groß angelegtes Wirtschaftsentwicklungsprogramm zu evaluieren, um Mechanismen und das Ausmaß der Auswirkungen auf den wirtschaftlichen Lebensunterhalt, die Ernährungssicherheit und die Gesundheit zu untersuchen. Ziel der Studie ist es insbesondere zu untersuchen, wie sich sozioökonomische Veränderungen auf die Anfälligkeit für HIV und andere Risiken auswirken können, die ländliche Haushalte in Subsistenzumgebungen überfordern können.

Zur Kontextualisierung des Studienstandorts ist es wichtig zu beachten, dass HIV/AIDS, Armut und Ernährungsunsicherheit erheblich zur Morbidität und Mortalität in Afrika südlich der Sahara beitragen. Die Republik Malawi im Südosten Afrikas trägt weltweit eine der höchsten HIV-Infektionsraten. Armut ist in Malawi weit verbreitet; Mehr als die Hälfte der geschätzten 15 Millionen Menschen leben von weniger als einem Dollar pro Tag. Ernährungsunsicherheit, definiert als unsicherer oder eingeschränkter Zugang zu nährstoffreichen Lebensmitteln oder die Unfähigkeit, Lebensmittel auf sozialverträgliche Weise zu beschaffen, ist in Malawi ein verschärftes Problem.

Um den Kontext von HIV in Malawi besser zu verstehen und mögliche Gegenmaßnahmen zu ermitteln, ist es wichtig, HIV in einem ökosozialen Rahmen zu betrachten. Jenseits der herkömmlichen Fokussierung auf unmittelbare Faktoren, die zur HIV-Gefährdung beitragen, wie individuelles Risikoverhalten, ist es wichtig, dass Interventionen Armut und Ernährungsunsicherheit als miteinander verbundene ferne Faktoren der HIV-Pandemie angehen, insbesondere in Ländern wie Malawi. Armut wird immer wieder als Risikofaktor für Ernährungsunsicherheit und HIV erkannt, und Ernährungsunsicherheit ist ein Risikofaktor für schlechte HIV-bedingte Folgen.

Zunehmende Kritik richtet sich auf die Grenzen von unmittelbar fokussierten HIV-Präventionsinterventionen und betont die Notwendigkeit der Entwicklung und Bewertung komplexer, vielschichtiger struktureller Interventionen, die sich mit den Grundursachen und Kausalpfaden befassen, die soziale, wirtschaftliche, politische und umweltbedingte Faktoren mit dem HIV-Risiko und der Vulnerabilität in Verbindung bringen Es bestehen jedoch erhebliche Wissenslücken über die Entwicklung, Umsetzung und Bewertung struktureller Interventionen. Erstens: Während die Integration von Ernährungssicherheitsmaßnahmen in HIV/AIDS-Präventionsprogramme von wesentlicher Bedeutung ist, um die HIV/AIDS-Pandemie einzudämmen und die Gesundheit und Lebensqualität der Infizierten in ressourcenarmen Gegenden zu verbessern, bietet die Literatur internationalen politischen Entscheidungsträgern kaum Orientierungshilfen. wie das Welternährungsprogramm. Unseres Wissens gibt es keine veröffentlichten Interventionsstudien, die die Auswirkungen des wirtschaftlichen Status und der Ernährungssicherheit auf die HIV-Ergebnisse in Malawi untersuchen.

Zweitens sind komplexe mehrstufige Struktureingriffe teuer. In der Regel werden sie von Nichtregierungsorganisationen (NGOs) oder Regierungsbehörden umgesetzt. Die Kosten und die Komplexität von Studiendesigns, die reale strukturelle Interventionen angemessen bewerten würden, stimmen nicht gut mit dem typischen NIH-finanzierten Modell einer randomisierten Kontrollstudie (RCT) überein; Dies könnte vermutlich den Mangel an Forschung erklären.

Drittens bestehen weiterhin große Herausforderungen bei der Bewertung der Auswirkungen struktureller Eingriffe. Nur wenige NGO-Interventionen werden streng evaluiert, um alternative Erklärungen für den Erfolg auszuschließen. Am wichtigsten ist vielleicht, dass nur wenige Evaluierungen von NGO-Programmen eine Kontrollgruppe einbeziehen. Darüber hinaus beschränken sich die meisten strukturellen Interventionsbewertungen entweder auf strukturelle Variablen, auf die sie direkt einwirken (z. B. soziale Normen, die Gewalt in Paarbeziehungen dulden, oder die Nutzungsraten von Mikrokreditprogrammen) oder nur auf wichtige HIV-Gesundheitsergebnisse. Diese Forschungslücken bei der Entwicklung, Umsetzung und Bewertung struktureller Interventionen schränken deren breitere Verbreitung und Ausweitung in ressourcenarmen Ländern ein, in denen Dienstleistungen dringend benötigt werden.

Die SAGE4Health-Längsschnittstudie stellt einen der ersten Versuche dar, die Mechanismen und Prozesse zu verstehen, durch die sich Veränderungen der Ernährungssicherheit und der wirtschaftlichen Ergebnisse (d. h. Einkommen, Haushaltsvermögen, Lebensunterhaltsmöglichkeiten) auf die HIV-Anfälligkeit (d. h. HIV-Risikoverhalten, Unterernährung, HIV) auswirken können Infektionen). Es handelt sich außerdem um eine der ersten NIH-finanzierten Studien, die auf einer akademisch-wirtschaftlichen Entwicklungs-NGO-Partnerschaft basiert. Diese Art von Partnerschaft nutzt die Stärken von NGOs (d. h. ihre Fähigkeit, schnell auf Krisen zu reagieren und ihre Fähigkeit zu groß angelegter, nachhaltiger Entwicklungsarbeit) und die Exzellenz der strengen Studiendesigns und -bewertungen von HIV/AIDS-Forschern. Neben der Untersuchung von Wegen, die distale ökosoziale Faktoren mit der HIV-Anfälligkeit verbinden, wird diese Studie wichtige Informationen zum Verständnis der Auswirkungen mehrstufiger struktureller Interventionen auf HIV mit dem Potenzial für nachhaltige langfristige Vorteile für die öffentliche Gesundheit liefern. Schließlich bietet diese Zusammenarbeit eine einzigartige Gelegenheit, eine detaillierte Studie einer mehrstufigen Intervention in einem Ausmaß durchzuführen, das wahrscheinlich nicht vollständig durch NIH-Forschungsgelder finanziert werden kann; Tatsächlich nutzen wir die Mittel des NIH- und NGO-Programms, um beide Beiträge zu verbessern.

Beschreibung:

SAGE4Health ist eine fünfjährige Zusammenarbeit zwischen Wissenschaft und NGO, die die Mechanismen und das Ausmaß der Auswirkungen eines mehrstufigen Wirtschafts- und Ernährungssicherheitsprogramms (Support to Able-Bodied Vulnerable groups to Achieve Food Security; SAFE) bewertet, wie es von CARE-Malawi umgesetzt wird.

Die Studie wird in den ländlichen Gebieten des Kasungu-Distrikts in Zentralmalawi durchgeführt. Von den malawischen Erwachsenen im Alter von 15 bis 49 Jahren leben etwa 11 % mit HIV. In Malawi leben 74 % der Menschen unterhalb der internationalen Armutsgrenze von 1,25 US-Dollar pro Tag. Die malawische Wirtschaft wird vom Agrarsektor dominiert, der 80 % der Bevölkerung beschäftigt, 42 % des nationalen BIP erwirtschaftet, 81 % der Deviseneinnahmen liefert und erheblich zur nationalen und privaten Ernährungssicherheit beiträgt. Abgesehen von der Landwirtschaft wird Malawis Wirtschaft auch stark von ausländischer Hilfe beeinflusst. Laut dem Africa Development Indicators 2011-Bericht der Weltbank machte die Auslandshilfe im Jahr 2009 16,3 % des BIP Malawis aus. Angesichts der Tatsache, dass die malawische Wirtschaft erhebliche Unterstützungsbeträge erhält, besteht großes Interesse sowohl seitens der Geber als auch der malawischen Regierung daran, die Arten von Interventionen zu verstehen, die wirksam zu nachhaltigen Veränderungen sowohl im Gesundheits- als auch im Wirtschaftssektor führen.

(Ausführliche Informationen zur SAFE-Intervention finden Sie in der Interventionsbeschreibung.)

SAGE4Health-Stichprobe 1: Längsschnittliches, quasi-experimentelles, nichtäquivalentes Kontrollgruppendesign. Ziel: Untersuchung der Auswirkungen der SAFE-Intervention auf den wirtschaftlichen Status, die Ernährungssicherheit, die HIV/AIDS-Gefährdung und andere gesundheitsbezogene Ergebnisse auf der Ebene der SAFE-Programmteilnehmer. Stichprobe: Teilnehmer (n = 598) aus drei traditionellen Autoritäten (TAs), die eine SAFE-Intervention erhalten haben (Interventionsgruppe), werden mit 301 Teilnehmern verglichen, die in drei anderen entsprechenden TAs leben (Kontrollgruppe, abgestimmt auf Demografie und Entfernung von einem städtischen Zentrum), nicht Empfang SICHER. Quantitative Daten wurden in drei Wellen gesammelt: Baseline (im Jahr 2009), 18-Monats- und 36-Monats-Follow-up.

SAGE4Health-Stichprobe 2: Community-Umfrage mit zufälliger Stichprobe und kohortensequenziellem Design. Ziel: Überprüfung der möglichen Bedrohungen (d. h. anderer externer Faktoren wie Malawis nationale Düngemittel- und Saatgutprogramme, die im gleichen Zeitraum wie die Intervention eingeführt wurden) für die interne Gültigkeit der Intervention/Bewertung, indem untersucht wird, ob die Interventionseffekte das Ergebnis von waren etwas Plausibles während des Studienzeitraums in den größeren Gemeinden, in denen die Intervention durchgeführt wurde. Stichprobe: 500 zufällig ausgewählte Dörfer in SAFE TAs, die nicht direkt am SAFE-Programm teilnahmen; 500 Kontroll-TAs, bei denen das SAFE-Programm nicht umgesetzt wurde. Quantitative Daten wurden in drei Wellen gesammelt: Baseline (im Jahr 2009), 18-Monats- und 36-Monats-Follow-up.

SAGE4Health-Stichprobe 3: Eine Reihe eingehender qualitativer Interviews und Fokusgruppen, die 18 Monate nach der Einschreibung gegen Ende der SAFE-Programmimplementierung durchgeführt wurden. Ziel: die Erfahrungen der SAFE-Teilnehmer im Programm, ihre Wahrnehmung seiner Auswirkungen und ihre Perspektiven auf die Phänomene verstehen. Stichprobe: 90 Personen, die sowohl an Fokusgruppendiskussionen als auch an ausführlichen Interviews teilnahmen.