Évaluation des effets d'une intervention structurelle économique et de sécurité alimentaire sur la vulnérabilité au VIH dans les zones rurales du Malawi (SAGE4Health)

But:

La pauvreté et l'absence d'une source prévisible et stable de nourriture sont deux déterminants fondamentaux de la mauvaise santé, y compris le VIH/sida. À l'inverse, des épisodes de mauvaise santé et de décès dus au VIH peuvent perturber la capacité à maintenir la stabilité économique des ménages touchés, en particulier ceux qui dépendent de l'agriculture de subsistance. Cependant, peu de recherches empiriques ont examiné si, et comment, les améliorations de la situation économique et de la sécurité alimentaire des personnes se traduisent par des changements dans la vulnérabilité au VIH.

Le but de l'étude SAGE4Health est donc d'évaluer un programme de développement économique à grande échelle mis en œuvre par CARE-Malawi pour examiner les mécanismes et l'ampleur de l'impact sur les moyens de subsistance économiques, la sécurité alimentaire et la santé. Plus précisément, l'étude vise à examiner comment les changements socio-économiques peuvent affecter la vulnérabilité au VIH et à d'autres risques qui peuvent submerger les ménages ruraux dans des environnements de subsistance.

Pour contextualiser le lieu de l'étude, il est important de noter que le VIH/SIDA, la pauvreté et l'insécurité alimentaire contribuent considérablement à la morbidité et à la mortalité en Afrique subsaharienne. La République du Malawi, dans le sud-est de l'Afrique, supporte l'une des plus lourdes charges de morbidité liées au VIH dans le monde. La pauvreté est endémique au Malawi ; plus de la moitié de ses 15 millions d'habitants estimés vivent avec moins d'un dollar par jour. L'insécurité alimentaire, définie comme un accès incertain ou limité à une alimentation adéquate sur le plan nutritionnel, ou l'incapacité de se procurer de la nourriture de manière socialement acceptable, est un problème aggravé au Malawi.

Pour mieux comprendre le contexte du VIH au Malawi et pour déterminer les réponses potentielles, il est important de considérer le VIH dans un cadre écosocial. Au-delà de l'accent conventionnel mis sur les facteurs proximaux contribuant à la vulnérabilité au VIH, tels que les comportements à risque individuels, il est essentiel que les interventions traitent de la pauvreté et de l'insécurité alimentaire en tant que facteurs distaux interdépendants de la pandémie de VIH, en particulier dans des pays comme le Malawi. La pauvreté a toujours été reconnue comme un facteur de risque d'insécurité alimentaire et de VIH, et l'insécurité alimentaire comme un facteur de risque de mauvais résultats liés au VIH.

La critique croissante a ciblé les limites des interventions de prévention du VIH ciblées de manière proximale et souligne la nécessité de développer et d'évaluer des interventions structurelles complexes à plusieurs niveaux qui s'attaquent aux causes profondes et aux voies de causalité reliant les facteurs sociaux, économiques, politiques et environnementaux au risque de VIH et à la vulnérabilité dans contextes spécifiques. Il existe cependant des lacunes importantes dans les connaissances sur le développement, la mise en œuvre et l'évaluation des interventions structurelles. Premièrement, alors que l'intégration des interventions de sécurité alimentaire dans les programmes de prévention du VIH/SIDA est essentielle pour freiner la pandémie de VIH/SIDA et améliorer la santé et la qualité de vie des personnes infectées dans les milieux pauvres en ressources, la littérature a offert peu d'orientations aux décideurs politiques internationaux, comme le Programme alimentaire mondial. À notre connaissance, il n'y a pas eu d'études d'intervention publiées examinant l'impact du statut économique et de la sécurité alimentaire sur les résultats du VIH au Malawi.

Deuxièmement, les interventions structurelles complexes à plusieurs niveaux sont coûteuses. Généralement, ce sont des organisations non gouvernementales (ONG) ou des agences gouvernementales qui les mettent en œuvre. Le coût et la complexité des plans d'étude qui évalueraient adéquatement les interventions structurelles dans le monde réel ne correspondent pas bien au modèle typique d'essai contrôlé randomisé (ECR) financé par les NIH ; cela pourrait vraisemblablement expliquer le manque de recherche.

Troisièmement, des défis majeurs subsistent dans l'évaluation de l'impact des interventions structurelles. Peu d'interventions d'ONG sont évaluées rigoureusement pour écarter les explications alternatives du succès. Peut-être plus important encore, peu d'évaluations de programmes d'ONG impliquent un groupe de contrôle. En outre, la plupart des évaluations d'interventions structurelles se limitent soit aux variables structurelles sur lesquelles elles interviennent directement (telles que les normes sociales qui tolèrent la violence conjugale ou les taux d'utilisation des programmes de microcrédit), soit aux principaux résultats de santé liés au VIH uniquement. Ces lacunes de la recherche dans le développement, la mise en œuvre et l'évaluation des interventions structurelles limitent leur diffusion et leur intensification dans les pays pauvres en ressources, où les services sont indispensables.

L'étude longitudinale SAGE4Health représente l'une des premières tentatives pour comprendre les mécanismes et les processus par lesquels les changements dans la sécurité alimentaire et les résultats économiques (c'est-à-dire les revenus, les actifs des ménages, les moyens de subsistance) peuvent avoir un impact sur la vulnérabilité au VIH infections). Il représente également l'une des premières études financées par les NIH et basée sur un partenariat universitaire-ONG de développement économique. Ce type de partenariat tire parti des atouts des ONG (c'est-à-dire leur capacité à réagir rapidement aux crises et leur capacité à mener des travaux de développement durable à grande échelle) et l'excellence des conceptions et des évaluations rigoureuses des études des chercheurs sur le VIH/sida. En plus d'examiner les voies reliant les facteurs écosociaux distaux à la vulnérabilité au VIH, cette étude fournira des informations importantes pour comprendre l'impact des interventions structurelles à plusieurs niveaux sur le VIH avec le potentiel d'avantages durables à long terme pour la santé publique. Enfin, cette collaboration offre une occasion unique de mener une étude détaillée d'une intervention à plusieurs niveaux à une échelle peu susceptible d'être entièrement financée par le financement de la recherche des NIH ; en effet, nous utilisons le financement du programme des NIH et des ONG pour améliorer les deux contributions.

Description:

SAGE4Health est une collaboration universitaire-ONG de cinq ans évaluant les mécanismes et l'ampleur de l'impact d'un programme de sécurité économique et alimentaire à plusieurs niveaux (Support to Able-Bodied Vulnerable groups to Achieve Food Security; SAFE), tel que mis en œuvre par CARE-Malawi.

L'étude est menée dans les zones rurales du district de Kasungu, au centre du Malawi. Parmi les adultes malawites âgés de 15 à 49 ans, environ 11 % vivent avec le VIH. Au Malawi, 74 % de la population vit en dessous du seuil de pauvreté international de 1,25 USD par jour. L'économie du Malawi est dominée par le secteur agricole, qui emploie 80 % de la population, représente 42 % du PIB national, fournit 81 % des recettes en devises et contribue de manière significative à la sécurité alimentaire nationale et des ménages. Outre l'agriculture, l'économie du Malawi est également fortement influencée par l'aide étrangère. D'après le rapport 2011 sur les indicateurs de développement en Afrique de la Banque mondiale, l'aide étrangère représentait 16,3 % du PIB du Malawi en 2009. Étant donné que l'économie du Malawi reçoit des montants substantiels d'aide, les donateurs et le gouvernement malawite sont très intéressés à comprendre les types d'interventions qui créent efficacement un changement durable dans les secteurs de la santé et de l'économie.

(voir la description de l'intervention pour tous les détails de l'intervention SAFE)

SAGE4Health Échantillon 1 : Conception longitudinale, quasi-expérimentale, avec groupe témoin non équivalent. Objectif : examiner l'impact de l'intervention CHANCE sur le statut économique, la sécurité alimentaire, la vulnérabilité au VIH/SIDA et d'autres résultats liés à la santé au niveau des participants au programme CHANCE. Échantillon : Les participants (n = 598) de trois autorités traditionnelles (AT) qui ont reçu l'intervention CHANCE (groupe d'intervention) sont comparés à 301 participants qui vivent dans trois autres AT appariées (groupe témoin, appariés sur la démographie et la distance d'un centre urbain) non recevoir SAFE. Les données quantitatives ont été recueillies en trois vagues : de référence (au cours de l'année 2009), de suivi à 18 mois et à 36 mois.

SAGE4Health Échantillon 2 : Enquête communautaire à échantillon aléatoire avec une conception séquentielle de cohorte. Objectif : vérifier les menaces possibles (c'est-à-dire d'autres facteurs externes tels que les programmes nationaux d'engrais et de semences du Malawi qui ont été introduits au cours de la même période que l'intervention) à la validité interne de l'intervention/évaluation en examinant si les effets de l'intervention étaient le résultat de quelque chose de plausible pendant la période d'étude, dans les grandes communautés où l'intervention a été réalisée. Échantillon : 500 villages sélectionnés au hasard dans les AT SAFE qui n'étaient pas des participants directs au programme SAFE ; 500 AT de contrôle, où le programme SAFE n'avait pas été mis en œuvre. Les données quantitatives ont été recueillies en trois vagues : de référence (au cours de l'année 2009), de suivi à 18 mois et à 36 mois.

SAGE4Health Échantillon 3 : Série d'entretiens qualitatifs approfondis et de groupes de discussion menés 18 mois après l'inscription vers la fin de la mise en œuvre du programme SAFE. Objectif : comprendre les expériences des participants SAFE dans le programme, leurs perceptions de son impact et leurs points de vue sur les phénomènes. Échantillon : 90 personnes participant à la fois à des discussions de groupe et à des entretiens approfondis.