Evaluering af virkningerne af en strukturel økonomisk og fødevaresikkerhedsintervention på hiv-sårbarhed i landdistrikterne i Malawi (SAGE4Health)

Formål:

Fattigdom og mangel på en forudsigelig, stabil fødekilde er to grundlæggende determinanter for dårligt helbred, herunder hiv/aids. Omvendt kan episoder med dårligt helbred og død som følge af HIV forstyrre evnen til at opretholde økonomisk stabilitet i berørte husholdninger, især dem, der er afhængige af subsistenslandbrug. Imidlertid har kun lidt empirisk forskning undersøgt, om og hvordan forbedringer i folks økonomiske status og fødevaresikkerhed omsættes til ændringer i hiv-sårbarhed.

Formålet med SAGE4Health-undersøgelsen er derfor at evaluere et storstilet økonomisk udviklingsprogram implementeret af CARE-Malawi for at undersøge mekanismer og omfanget af indvirkning på økonomisk levebrød, fødevaresikkerhed og sundhed. Konkret har undersøgelsen til formål at undersøge, hvordan socioøkonomiske ændringer kan påvirke sårbarheden over for HIV og andre risici, der kan overvælde landlige husholdninger i subsistensmiljøer.

For at kontekstualisere studiestedet er det vigtigt at bemærke, at HIV/AIDS, fattigdom og fødevareusikkerhed bidrager væsentligt til sygelighed og dødelighed i Afrika syd for Sahara. Republikken Malawi, i det sydøstlige Afrika, bærer en af ​​de tungeste HIV-sygdomsbyrder globalt. Fattigdom er endemisk i Malawi; mere end halvdelen af ​​dets anslåede 15 millioner mennesker lever for mindre end en dollar om dagen. Fødevareusikkerhed, defineret som at have usikker eller begrænset adgang til ernæringsmæssigt tilstrækkelig mad, eller være ude af stand til at skaffe mad på socialt acceptable måder, er et forværret problem i Malawi.

For bedre at forstå sammenhængen med hiv i Malawi og for at bestemme potentielle reaktioner, er det vigtigt at overveje hiv inden for en økosocial ramme. Når man bevæger sig ud over det konventionelle fokus på proksimale faktorer, der bidrager til hiv-sårbarhed, såsom individuel risikoadfærd, er det vigtigt, at interventioner adresserer fattigdom og fødevareusikkerhed som indbyrdes forbundne distale faktorer i hiv-pandemien, især i lande som Malawi. Fattigdom er konsekvent blevet anerkendt som en risikofaktor for fødevareusikkerhed og hiv, og fødevareusikkerhed er en risikofaktor for dårlige hiv-relaterede resultater.

Stigende kritik har målrettet begrænsningerne af proksimalt fokuserede HIV-forebyggende interventioner og understreger behovet for udvikling og vurdering af komplekse, flerlagede strukturelle interventioner, der adresserer grundlæggende årsager og kausale veje, der forbinder sociale, økonomiske, politiske og miljømæssige faktorer til HIV-risiko og sårbarhed i Der er dog betydelige huller i viden om udvikling, implementering og evaluering af strukturelle interventioner. For det første, mens integration af fødevaresikkerhedsinterventioner i hiv/aids-forebyggelsesprogrammer er afgørende for at begrænse hiv/aids-pandemien og forbedre sundhed og livskvalitet blandt de smittede i ressourcesvage omgivelser, har litteraturen kun givet meget lidt vejledning til internationale politiske beslutningstagere, såsom World Food Programme. Så vidt vi ved, har der ikke været publicerede interventionsstudier, der undersøgte virkningen af ​​økonomisk status og fødevaresikkerhed på hiv-udfald i Malawi.

For det andet er komplekse strukturelle indgreb på flere niveauer dyre. Typisk implementerer ikke-statslige organisationer (NGO'er) eller statslige organer dem. Omkostningerne og kompleksiteten af ​​undersøgelsesdesign, der ville evaluere strukturelle interventioner i den virkelige verden, stemmer ikke godt overens med den typiske NIH-finansierede randomiserede kontrolundersøgelse (RCT) model; dette kunne formodentlig forklare mangelen på forskning.

For det tredje er der stadig store udfordringer med at evaluere virkningen af ​​strukturelle interventioner. Få NGO-interventioner evalueres nøje for at udelukke alternative forklaringer på succes. Måske vigtigst er det, at få NGO-programevalueringer involverer en kontrolgruppe. Yderligere er de fleste strukturelle interventionsvurderinger begrænset til enten strukturelle variabler, som de griber direkte ind i (såsom sociale normer, der tolererer vold i nære partnere eller brugsrater af mikrokreditprogrammer) eller kun nøgleresultater for HIV-sundhed. Disse forskningsmangler i udvikling, implementering og evaluering af strukturelle interventioner begrænser deres bredere udbredelse og opskalering i ressourcefattige lande, hvor der er et stort behov for tjenester.

SAGE4Health longitudinelle undersøgelse repræsenterer et af de første forsøg på at forstå de mekanismer og processer, hvorigennem ændringer i fødevaresikkerhed og økonomiske resultater (dvs. indkomst, husstandsaktiver, levebrødsmuligheder) kan påvirke HIV-sårbarhed (dvs. HIV-risikoadfærd, underernæring, HIV) infektioner). Det repræsenterer også en af ​​de første NIH-finansierede undersøgelser baseret på et akademisk-økonomisk udviklings-NGO-partnerskab. Denne type partnerskab udnytter styrker hos ngo'er (dvs. deres evne til at reagere hurtigt på kriser og deres kapacitet til storstilet, bæredygtigt udviklingsarbejde) og hiv/aids-forskeres strenge undersøgelsesdesign og -evalueringer. Ud over at undersøge veje, der forbinder distale økosociale faktorer til HIV-sårbarhed, vil denne undersøgelse give vigtig information til at forstå virkningen af ​​strukturelle interventioner på flere niveauer på HIV med potentialet for bæredygtige langsigtede fordele for folkesundheden. Endelig giver dette samarbejde en enestående mulighed for at udføre en detaljeret undersøgelse af en multilevel-intervention i en skala, der usandsynligt vil blive støttet helt af NIH-forskningsmidler; faktisk bruger vi NIH- og NGO-programmets finansiering til at forbedre begge bidrag.

Beskrivelse:

SAGE4Health er et femårigt akademisk-ngo-samarbejde, der evaluerer mekanismerne og omfanget af virkningen af ​​et økonomisk og fødevaresikkerhedsprogram på flere niveauer (Support to Able-Bodied Vulnerable groups to Achieve Food Security; SAFE), som implementeret af CARE-Malawi.

Undersøgelsen udføres i landdistrikterne i Kasungu-distriktet i det centrale Malawi. Blandt malawiske voksne i alderen 15-49 år lever cirka 11 % med hiv. I Malawi lever 74 % af befolkningen under den internationale fattigdomsgrænse på 1,25 USD om dagen. Malawis økonomi er domineret af landbrugssektoren, som beskæftiger 80 % af befolkningen, tegner sig for 42 % af det nationale BNP, leverer 81 % af valutaindtægterne og bidrager væsentligt til national og husholdningernes fødevaresikkerhed. Udover landbruget er Malawis økonomi også stærkt påvirket af udenlandsk bistand. Baseret på World Bank Africa Development Indicators 2011-rapporten tegnede den udenlandske bistand sig for 16,3 % af Malawis BNP i 2009. I betragtning af at Malawis økonomi modtager betydelige mængder bistand, er der stor interesse fra både donorer og den malawiske regering for at forstå de typer af interventioner, der effektivt skaber bæredygtige forandringer i både sundhedssektoren og den økonomiske sektor.

(se interventionsbeskrivelse for alle detaljer om SAFE intervention)

SAGE4Health-prøve 1: Longitudinalt, kvasi-eksperimentelt, ikke-ækvivalent kontrolgruppedesign. Mål: undersøge virkningen af ​​SAFE-intervention på økonomisk status, fødevaresikkerhed, HIV/AIDS-sårbarhed og andre sundhedsrelaterede resultater på SAFE-programdeltagernes niveau. Prøve: Deltagere (n = 598) fra tre traditionelle myndigheder (TA'er), som modtog SAFE-intervention (interventionsgruppe), sammenlignes med 301 deltagere, der bor i tre andre matchede TA'er (kontrolgruppe, matchet på demografi og afstand fra et bycenter) ikke modtage SAFE. Kvantitative data blev indsamlet i tre bølger: Baseline (i løbet af året 2009), 18-måneders og 36-måneders opfølgning.

SAGE4Health Sample 2: Tilfældig stikprøve samfundsundersøgelse med et kohorte sekventielt design. Formål: kontrollere de mulige trusler (dvs. andre eksterne faktorer såsom Malawis nationale gødnings- og frøprogrammer, der blev indført i samme periode som interventionen) mod den interne validitet af interventionen/evalueringen ved at undersøge, om interventionseffekterne var resultater af noget plausibelt i undersøgelsesperioden, i de større samfund, hvor interventionen blev leveret. Prøve: 500 tilfældigt udvalgte landsbyer i SAFE TA'er, der ikke var direkte deltagere i SAFE-programmet; 500 kontrol-TA'er, hvor SAFE-programmet ikke var blevet implementeret. Kvantitative data blev indsamlet i tre bølger: Baseline (i løbet af året 2009), 18-måneders og 36-måneders opfølgning.

SAGE4Health-eksempel 3: Serie af dybdegående kvalitative interviews og fokusgrupper udført 18 måneder efter tilmelding nær slutningen af ​​SAFE-programmets implementering. Formål: forstå SAFE-deltageres erfaringer med programmet, deres opfattelse af dets indvirkning og deres perspektiver på fænomenerne. Stikprøve: 90 personer, der deltager i både fokusgruppediskussioner og dybdegående interviews.