右心室心尖対真中中隔ペーシング (MS-R)

方法/デザイン この研究は、前向き、多施設、無作為化研究として計画されています。 この研究は地元の倫理委員会によって承認されており、患者の登録前に書面によるインフォームドコンセントが得られます。

包含基準は次のとおりです。

1. 欧州心臓病学会の最近のガイドラインに基づく心臓ペーシングの適応 (5)
2. 高度房室 (AV) ブロック (AV ブロック 2/1 または心拍数が 50 未満の第 2 度 AV ブロック)、または心室への伝導が遅い心房細動。
3. かなりの心室刺激が必要になる可能性が高い (50% 以上)
4. 書面によるインフォームドコンセント。

除外基準は次のとおりです。

1. 書面によるインフォームドコンセントの欠如
2. 腎不全（クレアチニン値130μmol/l以上）
3. ヨウ素アレルギーの病歴
4. 閉所恐怖症
5. 重大な弁疾患（すなわち 僧帽弁閉鎖不全症 75% 以上、中等度または重度の大動脈弁狭窄症)
6. 最近（3か月以内）の急性冠症候群
7. 計画心臓手術（冠動脈バイパス術、弁手術）
8. -左心室の駆出率が50％未満
9. 3年未満の平均余命
10. 不適合が予想されます。

エンドポイント: 3 つの固有の主要エンドポイントがあります: 1) 経時的な左心室収縮終期容積 (LVESV) の変化 (ベースラインから 6 か月および 3 年まで)、2) 左心室駆出率の変化 (LV EF) 経時的 (ベースラインから 6 か月および 3 年まで) および 3) N 末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド (NT-proBNP) の濃度の変化 (ベースラインから 6 か月から 3 年まで)。

副次評価項目は、左心室同期の心エコーパラメータの変化、左心室拡張末期容積 (LVEDV) の経時変化、およびミネソタ州心不全患者アンケートで評価された (ベースラインから6ヶ月と3年）。

検出力の計算と統計分析: サンプル サイズの計算は、検定の検出力 = 0.8、統計的有意境界 = 0.05 という仮定に基づいています。 左心室容積およびパラメータに対するペーシングの影響に関する以前の試験からの情報に基づいて、左室収縮終期容積の変化に少なくとも 10% の差があると想定されます (LVESV、ベースラインから 3 年後まで測定) -up) 頂点からペーシングされたグループと、中隔ペーシングが行われたグループとの間。 中隔ペーシングの有効性に関する以前の結果に基づいて、最近の蛍光透視基準に基づいて、中隔グループに無作為に割り付けられた患者の約 40% はリードが中隔ではなく前壁にあると想定されます。 これは、統計的有意性を達成するために、頂端群で 70 人の患者、中隔群で 70 人、見かけの中隔群で 70 人の患者が必要であることを意味します。 標準検定（カイ二乗、スチューデント t 検定、クラスカル・ワリス検定など）を使用してデータ分析を行います。 データの説明には、標準的な記述統計手法が使用されます。カテゴリ データには絶対頻度と相対頻度、連続データには 5 ～ 95% パーセンタイルの中央値が使用されます。 カテゴリ変数の場合、χ2 またはフィッシャーの正確確率検定を使用して統計分析が行われます。連続変数の場合、スチューデントの t 検定、マン-ホイットニーの U 検定、またはクラスカル-ウォリスの検定が使用されます。 フォローアップ中のエンドポイントの発生を視覚化するために、カプラン・マイヤー曲線が計算されます。 エンドポイントの発生に対する患者の特徴の影響は、適切な場合、ロジスティック回帰および Cox 比例リスク モデルを使用して計算されます。

データ分析 一次分析では、患者の 3 つのグループが分析されます。 2) 真中隔ペーシングの患者 (真の中隔グループ、すなわち中隔ペーシングに無作為に割り付けられ、リードの位置が実際に中隔にあることが (心臓 CT を使用して) 確認された患者)、および 3) 明らかな中隔ペーシングの患者 (明らかな中隔グループ、すなわち心臓 CT に基づいて中隔外にリード位置が見つかる中隔ペーシングにランダム化されたグループ)。 この研究の主な目的は、真の中隔ペーシングが左心室への顕著な悪影響の減少と関連していることを確認することです。 第 2 の目標は、オフ セプタム配置 (すなわち、見かけの中隔グループ) が心尖ペーシングで見られるものと同様の負の結果を左心室にもたらすかどうかを判断することです。 二次分析では、2 つの元のグループが比較されます (つまり、根尖ペーシングと中隔ペーシングにランダム化されたグループ)。

心エコー評価 すべての患者は、移植前およびフォローアップ中に心エコー検査を受ける。 心エコー検査は左側臥位で行います。 イメージングは​​、市販の心エコーシステム（VIVID 7、General Electric Ultrasound、ミルウォーキー、米国）を使用して実行されます。 画像は、3.5 メガヘルツのトランスデューサを使用して、胸骨傍 (長軸と短軸) および心尖 (2 腔と 4 腔の画像) ビューで 16 cm の深さで取得されます。 Q R S コンプレックスによってトリガーされる標準の 2D およびカラー ドップラー データは、シネループ形式で保存されます。 各ビューから最低 3 つの連続した拍動が記録され、画像はオフライン分析用にデジタル保存されます (EchoPac 7.0.0、 General Electric Ultrasound、ミルウォーキー、米国）。 左心室収縮終期容積 (LVESV)、LV 拡張終期容積 (LVEDV)、および LV EF は、(修正されたバイプレーン) シンプソンの法則を使用して、心尖部の 2 腔および 4 腔の画像から測定されます。 (10) 組織ドップラーを使用して、心室間および左心室同期不全のパラメータをオフラインで測定します。

従来の組織ドップラーに基づく同期不全指数が決定されます。 (11) 12 の中間および基底セグメント (Ts SD12) のピーク速度までの時間の標準偏差 (SD)、前中隔壁と後壁の​​間のピーク速度までの時間の差 (Ts AsP)、間のピーク速度までの時間の差中隔および側壁 (Ts SL) だけでなく、6 つの基底セグメント (Ts Diff6) での速度のピークまでの時間の最大差。 さらに、アピカル ロッキングやセプタル フラッシュなど、最近発表された同期不全の新しいパラメーターも測定されます。 (12)

移植前のさらなる検査 患者はミネソタ州心不全患者アンケートに記入するよう求められ、末梢血中の NT-proBNP の濃度が測定されます。 その後、患者は RV 心尖または RV 中隔ペーシングに無作為に割り付けられます。 右心室中隔移植用のすべてのリードが実際に右心室中隔に移植されるとは限らないことが予想されるため (一部は自由前壁または前中隔溝にある)、ランダム化の比率は 2/1 (中-中隔対頂端)。

移植は、標準的なアプローチ、つまり鎖骨下アプローチまたは頭部アプローチを使用して行われます。 アクティブな固定リードのみが使用されます。 RV 先端グループのリードの位置は、リードを前後 (AP)、右前斜め (RAO) 30、左前斜め (LAO) 40 の投影で表示し、保存することによって評価されます。 最近提案されているように、中隔ペーシング グループの場合、2 つの角度を持つ 3D スタイレットが用意されます。 (9) 最初に、標準的なスタイレットの遠位端は、シリンジのバレルを使用して、約 20 cm の長さにわたって、単一の平面内で滑らかな大きな曲線に手動で成形されます。 この J 型スタイレットを備えたリードは、右心室に進み、さらに肺動脈に進みます。 次に、スタイレットが引き抜かれ、スタイレットの 3 cm の遠位端で追加の 90° カーブ角度が作成されます。 3D スタイレットをリードに挿入し、反時計回りにわずかなトルクを加えることで、リードを肺動脈から右心室に引き抜きます。 リードが RV 流出路を下回ると、通常は「ジャンプ」が見られます。 その時点で、リードは急速に前進し、中隔に押し付けられます。 この操作は RAO 30 を使用して行われ、ターゲット位置は心臓の輪郭の中央にあります。 リードを最終的に固定する前に、LAO 40 でリードの位置を確認します (リードは、水平面に対して 0 ～ 60° の角度で脊椎を指す必要があります)。 周術期の透視画像が保存され、標準的なインプラント パラメータが測定されます (インピーダンス、R 波の振幅、およびしきい値)。

移植後 6 ～ 12 週間で心臓 CT を実施し、心臓内の RV リードの正確な位置を評価します。 心臓 CT の前に、標準的なリード パラメータを測定することにより、リードの脱落を除外します。

画像取得 CT は、256 検出器列 CT スキャナー (Brilliance CT 256; Philips, Best, The Netherlands) を使用して、管電圧 100 キロボルト (kV)、コリメーション 2x128×0.625 mm、ピッチ 0.18 で実行されます。 、回転時間 0.27 秒、スライス厚 0.9 mm。 60 mL の造影剤 (Ultravist 370、Bayer Healthcare Pharmaceuticals、ニュージャージー州、米国) の三相注入が使用されます。 最初に、50 mL の造影剤が 4.0 mL/s の流量で投与され、続いて 20 mL の 50% 造影剤/生理食塩水が投与されます。 その後、30 mL の生理食塩水フラッシュが 3.0 mL/s の流量で投与されます。 ボーラス追跡は、スキャン中の造影剤注入の同期に使用されます。 関心領域は下行大動脈になります。 拡張が 140 ハウンズフィールド ユニット (HU) に達した後、スキャンが開始される前に 3 秒のしきい値後遅延が発生します。 Ｒ－Ｒ間隔の７０～８０％をスキャンして、予想ＥＣＧ誘発線量調節（モード「ステップアンドシュート」）が使用される。 検査後、表示された線量長積（DLP）を記録して放射線量を評価します。

画像後処理 データセットは、オフライン分析のために外部ワークステーション (Comprehensive Cardiac Analyses、Brilliance Workspace v 4.0、フィリップス ヘルスケア、クリーブランド、米国) に転送されます。 軸方向スライス、斜め再構成、および最大強​​度投影 (MIP) 画像は、RV リードの正確な位置特定に使用されます。 右中隔リードの位置に応じて、中隔グループの患者は 2 つのサブグループに分けられます。 患者は中隔ペーシングに無作為に割り付けられ、リードが実際に中隔にあることが判明した場合) および見かけの中隔グループ (つまり、 中隔ペーシングに無作為化されたもので、リードが中隔外であることが判明し、通常は自由な前壁または前中隔溝にあります)。 先端位置は透視で容易に見えるため、心臓 CT は中隔ペーシングに無作為に割り付けられた患者でのみ行われます。

移植後のフォローアップと外来患者の管理は、6か月、1年、および3年で行われます。 各制御中に、標準的なペースメーカー パラメータ (インピーダンス、しきい値、および振幅) が測定され、心室刺激の割合が評価されます。 各コントロール中に、心エコー検査が行われ、NT-proBNPが測定され、患者はミネソタのアンケートに回答するよう求められます。