Estimulación apical del ventrículo derecho frente a marcapasos mediaseptal verdadero (MS-R)

MÉTODOS/DISEÑO El estudio está planificado como un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado. El estudio fue aprobado por el comité de ética local y se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de inscribir a los pacientes.

Los criterios de inclusión serán los siguientes:

1. Indicación de marcapasos cardíaco según las directrices recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (5)
2. Bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado (bloqueo AV 2/1 o bloqueo AV de segundo grado con una frecuencia cardíaca resultante inferior a 50) o fibrilación auricular con conducción lenta a los ventrículos.
3. Una alta probabilidad de necesitar estimulación ventricular significativa (más del 50%)
4. Consentimiento informado por escrito.

Los criterios de exclusión serán los siguientes:

1. La ausencia de consentimiento informado por escrito
2. Insuficiencia renal (nivel de creatinina superior a 130 µmol/l)
3. Historia de la alergia al yodo
4. Claustrofobia
5. Enfermedad valvular significativa (es decir, insuficiencia mitral del 75% y peor, estenosis aórtica moderada o severa)
6. Síndrome coronario agudo reciente (dentro de los tres meses)
7. Cirugía cardíaca planificada (injerto de derivación de arteria coronaria, cirugía de válvula)
8. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 50%
9. Esperanza de vida esperada inferior a 3 años.
10. Incumplimiento esperado.

Puntos finales: hay tres puntos finales primarios únicos: 1) cambios en el volumen sistólico final del ventrículo izquierdo (LVESV) a lo largo del tiempo (desde el inicio hasta los 6 meses y 3 años), 2) cambios en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LV EF) a lo largo del tiempo (desde el inicio hasta los 6 meses y 3 años) y 3) cambios en la concentración de propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP), desde el inicio hasta los 6 meses y hasta los tres años).

Los criterios de valoración secundarios son los cambios en los parámetros ecocardiográficos de la sincronía ventricular izquierda, los cambios en el volumen diastólico final del ventrículo izquierdo (LVEDV) a lo largo del tiempo y los cambios en la calidad de vida, según lo evaluado por el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure, a lo largo del tiempo (desde el inicio hasta 6 meses y 3 años).

Cálculo de potencia y análisis estadístico: El cálculo del tamaño de la muestra se basó en los siguientes supuestos: la potencia de la prueba = 0,8 y un límite de significación estadística = 0,05. Sobre la base de la información de ensayos anteriores sobre el efecto de la estimulación en los volúmenes y parámetros del ventrículo izquierdo, se supone que habrá al menos una diferencia del 10 % en el cambio del volumen sistólico final del VI (LVESV, medido desde el inicio hasta los 3 años de seguimiento). -arriba) entre el grupo estimulado desde el ápice y el grupo con estimulación septal verdadera. Sobre la base de los resultados anteriores con respecto a la eficacia de la estimulación septal verdadera, según los criterios de fluoroscopia recientes, se supone que aproximadamente el 40 % de los asignados al azar al grupo septal no tendrán el cable ubicado en el septum, sino en la pared anterior. Esto significa que se necesitan 70 pacientes en el grupo apical, 70 en el grupo septal y 70 en el grupo septal aparente para lograr significación estadística. El análisis de datos se realizará utilizando pruebas estándar (chi-cuadrado, prueba t de Student, prueba de Kruskal-Wallis, etc.) Para la descripción de los datos se utilizarán métodos estadísticos descriptivos estándar: frecuencias absolutas y relativas para datos categóricos y la mediana con percentiles 5-95% para datos continuos. Para las variables categóricas, el análisis estadístico se realizará mediante la χ2 o la prueba exacta de Fisher; para variables continuas se utilizará la prueba de la t de Student, la prueba de la U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis. Se calcularán las curvas de Kaplan-Meier para visualizar la aparición de puntos finales durante el seguimiento. La influencia de las características del paciente en la ocurrencia de los criterios de valoración se calculará mediante regresión logística y el modelo de riesgo proporcional de Cox, cuando corresponda.

Análisis de datos En el análisis primario, se analizarán tres grupos de pacientes: 1) pacientes aleatorizados a estimulación apical del VD (grupo apex); 2) pacientes con estimulación septal real (grupo septal real, es decir, aquellos aleatorizados a estimulación septal, en quienes se confirmó que la ubicación del cable (mediante TC cardíaca) estaba realmente en el septum), y 3) pacientes con estimulación septal aparente ( grupo septal aparente, es decir, aquellos aleatorizados a marcapasos septal, en quienes la ubicación del cable se encontrará fuera del septum, según la TC cardíaca). El objetivo principal del estudio será confirmar que la verdadera estimulación septal se asocia con menos efectos negativos prominentes en el ventrículo izquierdo. Un objetivo secundario es determinar si la colocación fuera del tabique (es decir, grupo aparente del tabique) tiene consecuencias negativas para el ventrículo izquierdo similares a las observadas en la estimulación apical. En un análisis secundario, se compararán los dos grupos originales (es decir, los grupos asignados aleatoriamente a marcapasos apical frente a septal).

Evaluación ecocardiográfica Todos los pacientes se someterán a una ecocardiografía antes del implante y durante el seguimiento. La ecocardiografía se realizará en decúbito lateral izquierdo. Las imágenes se realizarán utilizando un sistema ecocardiográfico disponible comercialmente (VIVID 7, General Electric Ultrasound, Milwaukee, EE. UU.). Las imágenes se obtendrán utilizando un transductor de 3,5 megahercios, a una profundidad de 16 cm en las vistas paraesternal (eje largo y corto) y apical (imágenes de dos y cuatro cámaras). Los datos Doppler color y 2D estándar, activados por el complejo Q R S, se guardarán en formato de bucle de cine. Se registrará un mínimo de tres latidos consecutivos de cada vista y las imágenes se almacenarán digitalmente para su análisis fuera de línea (EchoPac 7.0.0, General Electric Ultrasound, Milwaukee, EE. UU.). El volumen sistólico final del ventrículo izquierdo (LVESV), el volumen diastólico final del VI (LVEDV) y la FE del VI se medirán a partir de las imágenes apicales de dos y cuatro cámaras, utilizando la regla de Simpson (biplano modificada). (10) Los parámetros de asincronía interventricular y ventricular izquierda se medirán fuera de línea mediante Doppler tisular.

Se determinarán los índices de asincronía basados ​​en Doppler tisular convencional; (11) la desviación estándar (DE) en el tiempo hasta la velocidad máxima en 12 segmentos medio y basal (Ts SD12), la diferencia en el tiempo hasta la velocidad máxima entre la pared anteroseptal y posterior (Ts AsP), la diferencia en el tiempo hasta la velocidad máxima entre la pared septal y lateral (Ts SL), así como la diferencia máxima en el tiempo hasta la velocidad máxima en 6 segmentos basales (Ts Diff6). Además, también se medirán los parámetros de disincronía publicados recientemente, como el balanceo apical o el destello septal. (12)

Exámenes adicionales antes de la implantación Se les pedirá a los pacientes que completen el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire y se medirá la concentración de NT-proBNP en sangre periférica. Posteriormente, los pacientes serán aleatorizados a estimulación apical del VD o septal del VD. Debido a que se puede anticipar que no todos los cables destinados a la implantación del tabique VD terminarán implantados en el tabique VD (algunos estarán en la pared anterior libre o en el surco anteroseptal), la proporción de aleatorización será 2/1 (media -septal vs. apical).

La implantación se realizará mediante el abordaje estándar, es decir, utilizando el abordaje subclavio o cefálico. Solo se utilizarán cables de fijación activos. La posición del cable en el grupo apical del VD se evaluará mostrando el cable en la proyección anteroposterior (AP), oblicua anterior derecha (RAO) 30 y oblicua anterior izquierda (LAO) 40 y se almacenará. Para el grupo de marcapasos septal se preparará un estilete 3D con dos angulaciones, como se propuso recientemente. (9) Inicialmente, el extremo distal de un estilete estándar se formará manualmente en una gran curva suave, en un solo plano, sobre una longitud de aproximadamente 20 cm utilizando el cilindro de una jeringa. El cable, con este estilete en forma de J, se hará avanzar hacia el VD y más hacia la arteria pulmonar. Luego, se retirará el estilete y se creará una angulación curva adicional de 90° con el extremo distal de 3 cm del estilete. El estilete 3D se insertará en el cable y, aplicando un ligero torque en sentido contrario a las agujas del reloj, se retirará el cable de la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho. Por lo general, se observa un "salto" cuando el cable cae por debajo del tracto de salida del VD. En ese punto, el cable avanza rápidamente y se fuerza contra la mitad del tabique. Esta manipulación se realizará utilizando RAO 30, y la posición de destino está en el medio del contorno cardíaco. Antes de la fijación final del cable, se comprobará la posición del cable en el LAO 40 (el cable debe apuntar hacia la columna vertebral con un ángulo respecto al plano horizontal de entre 0 y 60°). Las imágenes de fluoroscopia perioperatoria se almacenarán y se medirán los parámetros estándar del implante (impedancia, amplitud de onda R y umbral).

Se realizará una TC cardíaca de 6 a 12 semanas después de la implantación para evaluar la verdadera posición del cable VD en el corazón. Antes de la TC cardíaca, se excluirá el desprendimiento del cable mediante la medición de los parámetros estándar del cable.

La adquisición de imágenes por TC se realizará utilizando un escáner de TC de 256 filas de detectores (Brilliance CT 256; Philips, Best, Países Bajos) con un voltaje de tubo de 100 kilovoltios (kV), colimación de 2x128x0,625 mm, paso de 0,18 , un tiempo de rotación de 0,27 s y un espesor de corte de 0,9 mm. Se utilizará una inyección trifásica de 60 mL de medio de contraste (Ultravist 370, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, New Jersey, EE. UU.). Inicialmente, se administrarán 50 ml de agente de contraste a una velocidad de flujo de 4,0 ml/s, seguidos de 20 ml de solución salina/contraste al 50 %. Posteriormente, se administrará un lavado con solución salina de 30 ml a una velocidad de flujo de 3,0 ml/s. El seguimiento del bolo se utilizará para sincronizar la inyección del medio de contraste durante la exploración. La región de interés será la aorta descendente. Después de que la mejora alcance las 140 unidades Hounsfield (HU), habrá un retraso posterior al umbral de 3 s antes de que comience la exploración. Se utilizará la modulación de dosis desencadenada por ECG prospectivo (modo "step and shoot"), explorando el 70-80% del intervalo R - R. Después del examen, se registrará el producto dosis-longitud (DLP) mostrado para evaluar la dosis de radiación.

Los conjuntos de datos de posprocesamiento de imágenes se transferirán a una estación de trabajo externa (Comprehensive Cardiac Analyses, Brilliance Workspace v 4.0, Philips Healthcare, Cleveland, EE. UU.) para el análisis fuera de línea. Se utilizarán cortes axiales, reconstrucciones oblicuas e imágenes de proyección de máxima intensidad (MIP) para la localización precisa del cable VD. Según la ubicación del cable VD, los pacientes del grupo septal se dividirán en dos subgrupos: grupo septal verdadero (es decir, los pacientes se aleatorizan al marcapasos septal, en los que el cable se encuentra realmente en el septum) y al grupo de septum aparente (es decir, aquellos aleatorizados a la estimulación septal, en quienes se encuentra que el cable está fuera del septum, y típicamente en la pared anterior libre o en el surco anteroseptal). Debido a que la posición apical es fácilmente visible con fluoroscopia, la TC cardíaca se realizará solo en los pacientes asignados aleatoriamente a marcapasos septal.

El seguimiento post-implante y los controles ambulatorios se realizarán a los 6 meses, 1 año y 3 años. Durante cada control, se medirán los parámetros estándar del marcapasos (impedancia, umbral y amplitud) y se evaluará el porcentaje de estimulación ventricular. Durante cada control se realizará una ecocardiografía, se medirá el NT-proBNP y se pedirá a los pacientes que completen el cuestionario de Minnesota.